小逸文筆記

兒童腹部外傷 對於腹部外傷，腹部電腦斷層可以提供影像學上的資料，來評估是否需要進行侵入性治療：治療性開腹手術、血管攝影及栓塞等或因腹內出血需要輸血治療。 但是孩童另外有輻射劑量的考量，是故要必要的時候做電腦斷層。 過去有PECARN指引提供了可以參考之作為

導管大小選擇在每間兒童醫院的策略可能略有差異，但不會差異太大。 大原則是依照導管管徑和血管比例指引，直徑多少mm就是適合多少外徑Fr。

在加護病房或普通病房，都有靜脈管路置放的需求。 除了注射高滲透壓之輸液（全靜脈營養）或高刺激藥物（癌症化學藥物治療、 強酸或強鹼藥物 等）需要中央靜脈導管，還要考量置放天數[16]：

PICC在台灣目前有兩種，有一為silicone材質管路前端有Groshong valva，另一為polyurethane材質但前端是開放式出口。 Open-ended開放式出口的導管 下文介紹及其功用。 PICC閥門設計 PICC管路有設計pressure-sensitive valves 來避免血液回流。有分兩種：管路出口端是有閥門閉合（close-ended silicon catheters with Groshong valve）；另一種為管路出口端是沒閥門但管路入口處有閥門（open-ended polyurethane catheters with pressure safety valve or SOLO valve，編按：目前沒看過，可能台灣沒有此產品） 。 有閥門者，在管路暫時不用時，可以用生理食鹽水封管；若沒有的話，則需要用含有Heparin的水來封管路。前者提供了方便性避免Heparin使用增加藥材成本。 在台灣目前就只有遠端有閥門（closed-ended silicone PICC catheter with Groshong valve）和沒有閥門的管路（open-ended polyurethane PICC cathter）。 在加護病房或重症患者，常使用non-valved polyurethane PICCs。這可以用來監控central venous pressure (CVP) 以及 ScvO2 (central venous oxygen saturation)。其中，power-injectable open-ended non-valved polyurethane PICCs 更受青睞。原因可以給更快的流速(up to 300 mL/min)[1]。而這就要講到PICC的材質（silicone vs polyurethane）。 PICC材質設計 Silicone材質被視為相對於polyurethane 材質有更好的生物相容性急較少的血管栓塞風險[1]。 但其他研究沒有顯現出感染風險、栓塞風險或預期置放的時間。 不過polyurethane有較好的強度（容忍更高輸注壓力避免破裂[2]），增加輸注速率、可以製成相對薄的管壁（這材質可用於多管腔之PICC，用於輸注不同種藥物時增加便利性） 。 不同的材質有其可容忍的輸注

這是在外科學習，甚至照顧患者，很重要的一環，應該說是內功心法的基礎。

在急性腹症（acute abdomen），前輩們都會問有無腹膜炎，靠理學檢查來得知。  嚴重腹膜發炎，電腦斷層或許可以看出一些端倪，但臨床上不好察覺。所以電腦斷層腸用來探尋造成腹膜炎的可能原因。 但哪些理學檢查較高的診斷機率？ 編按：這一篇適合出入臨床，或者非消化系外科醫師閱讀（很常在摸肚子診斷腹膜炎的消化系外科醫師可能會覺得太淺）

Tranexamic acid （TXA, transamin, 氨甲環酸, 斷血炎）在創傷出血、手術中滲血（非可見之血管出血）似乎有所助益。在出血時會考慮的止血靜脈輸注藥物。 成人的研究，在CRASH-2 trial  ，研究人員以TXA初始劑量 1g滴注10分鐘 再以維持劑量1g輸注8小時。如此可以減少成人外傷輸血之患者的死亡率。

這本書《 疫情世代：如何因應與復原，給所有人的科學與法律指南 》，由學弟推薦給我。 在疫情嚴重期間，我擔任醫院染新冠肺炎之外科患者照顧的專責醫師（可參閱 專責病房照顧記事 ），深度有感民眾對於新冠肺炎相關知識的不足而造成恐慌，但這都可以靠專業資訊拾獲。（轉成重症時病情及造成後續問題是非常令人害怕，儘管大部分是輕症。） 讓我可以從法律、權益等，而不單從純醫學角度上看疫情下人民所面對的生活及政策。

現代外科手術（不論是傳統手術或這內視鏡手術）可以透過縫合釘來協助腸段吻合或分離、血管封合及分離。 但臨床上會有常見的排釘型號，很常會忘記，這邊提供一些記憶訣竅。

 「我的孩子陰莖怎看起來比較短小？」 （Created by Image Creator ） 孩童的陰莖長度平均多長？這問題其實很難，量測陰莖長度其實存在許多誤差。

最近住院醫師開始搶著手術「人工血管座和導管（Port-A）的置放」，開得下來或者遇到困難求救都不是最大問題，卻遇到主治醫師電話中說等他10分鐘到現場後再下刀，但就先行下刀了。雖然後來過程還算順利；但也面臨到教導者和學員之間的不信任。不信任，教導者不放刀給你，你也自然少了學習的機會。 （from Image Creator ） EPA評量 在最近幾年，醫院教學在推行EPA（可信任專業活動，Entrustable Professional Activities)，它的定義是一項專業的操作，指當學員達到足夠的勝任能力，能夠被信任而放心獨立執行的醫療行為。例如，從clerk開始的病歷紀錄，實習醫師尿管放置、中央靜脈導管制放、疾病診斷或者需要多種能力才能達成的制定治療計畫或一項手術等等，都能透過EPA的分級，來評估學習者的能力，並確定他們是否達到了特定的專業標準。 EPA等級 一項技能，可以分為五個等級，等級 Level 執行臨床任務受信任程度 來衡量學員的能力 1 觀察/模擬情境下執行，未允許操作  2 直接/完全督導下執行： a.共同完成、b.需要時介入  3 間接/應學員請求督導下允許執行: 隨時侯傳，再度確認(double checked)  4 允許獨立操作執行，事後確認即可  5 允許督導與教導其他資淺學員/同儕 在第一年外科住院醫師，會學習人工血管座和導管(Port-A)的置放手術， 1先當第一助手幫忙教導者開。 2接著有教導者當助手兼監督者來指導執行。 3在監督下或者教導者在旁，或學員有問題可以傳喚教導者協助處理或確認。 （此時可能可以認知複雜情況，且初步處理複雜情況，諸如找不到可以置放的血管而必須要用穿刺血管的方式；或有併發症產生。） 4可以獨自操作，學員事後報備術中狀況。 （可以認知且處理複雜情況） 5可以教導其他同輩或資淺學員。 （可以教導他人，教導處理複雜情況） 師徒間的信任 學員在學習時，需要哪些特質，才能讓教育者願意放手給你處理，其中一點：「信任」。信任也是在醫療行為中很重要得核心價值。病患需要信任醫師為其執行醫療行為，不同的醫療工作人員間協同工作也需要彼此互相信任。 信任一個人以幾個考量，能力（ability或competence）、誠實（Honesty）、可靠（reliability，conscientious and consistent b

NEJM2015年的回顧文獻，這篇回顧說明低張溶液（hypotonic fluid(鈉離子濃度小於130 mmol/L)）溶液造成住院患者的醫源性低血鈉，主張要使用等張溶液或平衡溶液（balanced solution）作為維持性輸液（intravenous maintainace fluid）。 此文獻等張溶液為Normal saline，0.9% 生理食鹽水，但小編覺得應該考慮使用Lactate Ringer以避免高氯之代謝酸中毒（hypercholoreic metabolic acidosis）。 目前小編在臨床使用輸液種類有些微落差，成人輸液種類主要給予D5 0.45%S或大塚TaitaNo4為主，孩童輸液種類為大塚Taita No2為主，當然以當下那血鈉程度、水分需求量（Free water）、容積需求量做細部調整。 生理原理，抗逆尿激素 會如此的選擇是因為生理學原理是我們人體會有抗逆尿激素（ADH, Vassopression, Arginine Vasopressin(AVP)），會調節人體腎臟的功能以調節血管內、細胞外組織間的水分量。抗逆尿激素的分泌增加，可能源於：（初分兩類） 血行動力之刺激（hemodynamic stimuli）：volume depletion; hypotension; edematous states such as congestive heart failure, cirrhosis, and the nephrotic syndrome; and sepsis 非血行動力之刺激（Nonhemodynamic physiological stimuli）：pain, stress, nausea, vomiting, hypoxemia, hypercapnia, hypoglycemia, and the perioperative state 醫源性低血鈉 有此的緣由，身體會幫我們留住水分，所以輸液給予的考量會以等張溶液而不是低張溶液作為考量，低張溶液會造成更多的水分在血管及流入細胞和組織間，造成醫源性低血鈉和水腫，嚴重的話會造成低血鈉腦病變。 依病況考量 一些特殊情況，維持性輸液給予時的考量 A、輸液水分限制（Free-water restriction） 適用於 等體液容積狀態，但抗逆尿激素過量分泌 之病況：

動脈針刺（inadvertent arterial puncture）是在置放中央靜脈導管的一常見併發症，文獻統計機率平均5%，從 1% 到11%。 （Image from ImageCreator ） 英文文獻的關鍵字有：Inadvertent arterial puncture和CVC Intra-arterial misplacement。

參與手術室有麻醉科醫師、麻醉科護理師、手術室護理師、外科醫師，夾雜的許多因素，參與團體的文化、制度、薪水制度等等，這些因素都會有所影響。 但要如何增進效率，著時事一個大哉問。     Piotr Bodzek, MD , CC BY-SA 3.0 , via Wikimedia Commons 手術台數的翻桌率，不等於手術室效率。 就如同一個工程建設一樣。整個手術流程太急迫，又有病患安全問題；太緩慢沒效率，造成後續患者的等待時間會拉長，醫護工時也會拉長。 如何拿捏是很困難的。 如何增加手術室使用效率 觀察性的研究顯示以下幾點在高效率的手術團隊可以看到的特點： 術前的審視討論麻醉流程、手術流程（麻醉科醫師、麻醉科護理師、手術室護理師、外科醫師），可以增加手術室的效率。 外科醫師都在開刀房手術室裡，這是人性，自己的患者，督促行動才會有效率。 需要影像系統（腹腔鏡、胸腔鏡等等）的手術，麻醉前就要確認功能是好的。 當患者離開開刀房時，主治醫師方才離開。 假若需要延遲拔管（手術好了但麻醉時間患者還需要一點時間才會醒來），那應該去恢復室拔管，來增加開刀房效率。 參考資料 Operating Room Efficiency: The Surgeon Matters!

這大概是有到胸腔外科見習、實習、rotation時會被問到的問題？ 肺部手術後有時會有胸管遺留著，氣胸、血胸胸管置放後，病況變穩定考慮移除胸管時。(1)

常見輸液成分，不常使用時常會遺忘。 表列如下，以便查詢之用。

在各個領域都有類似文章、書籍或雞湯(？)，在程式設計領域裡有《 學徒模式 》（Apprenticeship Patterns: Guidance for the Aspiring Software Craftsman）」，外科醫師有這本《 開刀房裡的沉思  》（Better：A Surgeon's Notes on Performance）」，其他領域可以參考《 喚醒你心中的大師  》（Mastery）」

臨床上會遇到，含鉀均衡溶液（LR 或PlasmaLyteA)可以用於高血鉀患者嗎？

在手術的時候，常面臨心理壓力和生理壓力，前者因為病患狀況，手術困難度等等，後者是必須維持同一姿勢許久時間，頸部、腰部、手臂、手腕等等(1)。 簡單說，起先都是姿勢不良而造成肌肉緊繃而不平衡，一邊長時間拉緊，另一邊伸展，長久以來拉緊的患側筋膜緊繃，另一側肌力軟弱。患側肌肉就容易發炎疼痛。在頸部的情況輔助頸椎骨頭的鷹架（頸部肌肉們）不均衡，就會造成移位（椎間盤移位）、頭部重壓（椎間盤突出）等等問題（跟現在低頭足一樣！！！！）。（在此小編鄭重跟看官說，有身體上有不舒適狀況的醫師，可別小看這些問題，這都會積勞成疾的！！！要找相關科別的醫師協助！） 生理心理的傷 這些壓力所造成的疲乏都可能縮短外科醫師的生涯(2)、甚至有可能影響到病人安全。（有許多外科醫師頸椎(C5-C7)有椎間盤突出或移位（嚴重的還有伴隨神經學症狀）、肱橈肌發炎、板機指等等）。 在手術時，外科醫師通常會讓操作時的姿勢，能舒適，但不符合人體工學的姿勢，長時間久了也會造成頸部肌肉酸痛、肩膀酸痛、手腕酸痛甚至拉傷等等（參考 手術中的人體工學 ）這些不適，也會間接的造成手術中的情緒起伏、降低效能、專注力等等。 間歇性伸展活動 適時的伸展活動，不延長手術時間情況下，短暫但有效率的伸展：間歇性的休息（mircobreak），來拉筋伸展活動可以幫助緊繃的肌肉舒展，能減少生理不適(3)、甚至可以增加效能、還有專注力！(4,5) 別人怎麼作？ 世界名列前茅的梅約醫院（Mayo Clinic）就有提供了有點可愛的專業在開刀房可以操作的伸展活動。 第一部影片有穿著無菌衣戴上無菌手套時的伸展活動（要注意無菌），大部份適用狀況在等待時間（等病理科醫師看冷凍切片、等待高級醫材時）不能卸下無菌衣休息的時候。 小編覺得適用於長時間手術（大於2個小時），間歇性伸展是有必要的。前提是當下患者是安全的。 第二部是在檯與檯之間休息時可以作的運動： 小編覺得在檯與檯之間除了喝水尿尿等可單純躺坐在沙發上，應該活動筋骨、拉筋伸展會更舒適。 這個影片也適用在辦公室、生產線、研究室、需要長時間坐在機台、電腦前的人喔 梅約醫院也提供了簡易的 線上App 來協助計時，讓休息更有效率。 參考資料 Soueid A, Oudit D, Thiagarajah S, Laitung G. The pain of surgery: pain experienced

房間裡的大象︰日常生活中的緘默與縱容 ，這本由社會學家Eviatar Zerubavel所著的書，探討了人們如何在日常生活中忽視或否認一些明顯的事實或問題，以及這種現象背後的社會心理學原理。 (Created by Image Creator ) 房間裡的大象︰日常生活中的緘默與縱容 「房間裡的大象」，即那些我們都知道但不願意提及或面對的事實或問題。例如，我們對死亡和性的避諱，我們對戰爭和性侵的沉默，我們對政治和宗教的忌諱等。作者解釋了人們為什麼會選擇沉默而不是揭露真相，有可能是內心恐懼、深感羞恥、基於禮貌等，有著不同的原因影響。 沉默的串謀是在不同的層面和情境中形成，例如家庭、組織、社會等。也透過大部分的人維持這個沉默；如此不僅對受害者和目擊者造成了心理和道德上的傷害，也對加害者和旁觀者造成了負面的影響，甚至對整個社會的正義和進步造成了阻礙。 「若對不當的行為保持沉默，我們無疑幫助它們正當化，隱約鼓勵了潛在犯行者將之視為確實可行，因而使得罪行沒有終止的一天。」 Jakub Hałun , CC BY-SA 4.0 , via Wikimedia Commons 三不猴，源自論語裡「非禮勿視、非禮勿言、非禮勿聽」，但這樣究竟是顯現自己的智慧？還是我們可以幫助打破社會中的不正義？ 在這本書也提出了一些打破沉默的串謀的方法和建議，例如教育、媒體、法律等，並強調了說出真相的重要性和價值。 「諷刺的是，正是由於人們集體否認其無所不在的存在，才使「大象」得以如此龐大。一旦我們承認了它，彷彿變魔術一般，大象便會開始縮小。唯有當人們不再串通著忽略它，我們才能終於將這頭傳說中的大象，趕出房間。」 你願意勇敢地說出真相嘛？

證實偏誤（Confirmation Bias），又稱確認偏誤 ，人會傾向注意、接受、記住和相信對自己有利的證據或自己支持的觀點，而忽略或反對相反的證據或與自己不支持的觀點。 （Created by Image Creator from Microsoft Bing ） 這種情況會導致我們在做決策或評估資訊時，只尋找、解讀和記住對自己信念有利的事實，而忽略、否定其他可能對結論產生影響的事實或資訊。 從「社會對立與確認偏誤 (confirmation bias)」這篇文章提到，西方過去堅信創造論、反對演化論的莫頓Glenn Morton，在描述自己過去如何忽視演化論的證據，還用「惡魔」(Morton's demon)來譬喻：「我的認知空間出入口坐了一個惡魔，管制進出，他對與我看法一致的證據敞開大門入內，把與我信念相衝突的證據拒於門外。如此一來，惡魔讓我相信我自己是對的，免於任何討人厭的資訊不一致。」（Morton’s demon was a demon who sat at the gate of my sensory input apparatus and if and when he saw supportive evidence coming in, he opened the gate. But if he saw contradictory data coming in, he closed the gate. In this way, the demon allowed me to believe that I was right and to avoid any nasty contradictory data.） 這種偏誤，會造成相關問題，例如限制一個人對複雜問題的理解，強化刻板印象和偏見，以及阻止人們考慮其他觀點或在收到新證據時改變主意。 確認偏誤是一種普遍現象，出現在許多不同的環境中，包括人際關係、政治、宗教信仰、預言算命、商業決策和甚至在科學研究。 偏誤原因 確認偏差的根源在於人腦處理和解釋信息的方式。 我們的大腦處理能力有限，因此他們使用捷徑或啟發式方法來簡化處理信息的複雜任務。 一種這樣的捷徑是依靠現有的信念和期望來指導我們對新信息的解釋。 我們的大腦天生傾向於尋找證實我們已經相信的信息，而不是積極尋找與之相矛盾的證據。 這是因為接受符

「 如何說，如何聽  」是一本關於溝通技巧的書，作者是美國哲學家、教育家莫提默·J·艾德勒（Mortimer J. Adler）。這本書是他在1940年出版的「 如何閱讀一本書 」的姊妹篇，兩本書都被視為經典之作。 (Created by Image Creator ) 艾德勒認為，說和聽是人類最重要的技能之一，但卻沒有受到足夠的重視和訓練。他指出，許多人只會「聽到」而不會「聆聽」別人說話，也只會「說出」而不會「表達」自己的想法。這樣的溝通方式無法達到真正的理解和交流。 因此，他在這本書中提供了一套系統化的方法，教導讀者如何有效地說和聽。他將說話分為四種類型：講述、解釋、辯論和演講；將聽者分為四種角色：學生、理解者、評判和觀眾。他分別介紹了每種類型和角色所需具備的技巧和態度，並給出了許多實際的例子和建議。 艾德勒強調，說話要有目的、有邏輯、有證據、有清晰度；聽者要有耐心、有尊重、有批判性思考、有回饋。他也提醒讀者，在溝通過程中要注意自己和對方的情感、價值觀和信念，並嘗試找出共同點和差異點。 這本書不僅適合想提升口才或聆聽力的人閱讀，也適合任何想增進人際關係或拓展知識領域的人閱讀。它可以幫助讀者學會更好地表達自己，也更好地理解別人。 如何說，如何聽

胃造口（胃造廔）常見於癌症患者或神經系統疾患無法經口進食而透過胃造口經由管路直接將 胃造口滲漏（Peristomal leakage ）是一個胃造瘻口術後常見的短期或長期併發症。

這本書講的蠻大觀念，講述人的行動，如何形成動力，如何做出改變。小弟我資質駑鈍，這本書翻看了三次才懂一點。（也有可能是翻譯版本達不到「 信達雅 」） 這本書在由Robert Fritz在1984年寫成，1988年修訂新版，歷久彌新。 最小阻力之路：以創造力修練取代「不斷解決問題」的人生結構革命

Broviac導管或Hickman導管，這類型的tunneled central venous catheter有隧道的中央靜脈導管，在需要長時間靜脈營養的小孩是有需要的，這些管路是他們的生命線。 但是嬰兒和孩童活動力旺盛，手也會抓，不過手本身就是孩子探索世界的一個方式，如何保護管路的安全，又能讓孩子手活動，從中找到一個好的方案，是醫護及家長要共同思考的問題。 以下的Youtube影片，歷久彌新。 創意來自於需求 有特殊背心穿戴，固定管路已避免拉扯而造成管路移位。 這是美國的GusGear公司，以需要靜脈導管、胃造口、腸造口所需裝備的公司 有了這個裝備，可以降低嬰兒拉扯到導管而造成家長的擔憂；孩童、少年也可以恣意地活動，不會受到管路的限制。 參考資料 https://gusgear.net/product/central-line-vest/