NEJM2015年的回顧文獻，這篇回顧說明低張溶液（hypotonic fluid(鈉離子濃度小於130 mmol/L)）溶液造成住院患者的醫源性低血鈉，主張要使用等張溶液或平衡溶液（balanced solution）作為維持性輸液（intravenous maintainace fluid）。
中樞神經系統情況：腦膜炎(menigitis)、腦炎(Encephalitis, cerebritis)、腦瘤、頭部外傷、蛛網膜下腔出血（SAH）
肺部疾患：肺炎(Pneumonia)、氣喘(Asthma)、支氣管炎(Bronchiolitis)、結核病(Tuberculosis)
癌症
術後狀態
編按：此類病況需予以等張溶液。
鬱血性心衰竭（Congestive heart failure）、非發炎之腎病變（nephrosis）、肝硬化（cirrhosis）
編按：此類病況需予以等張溶液但輸液給予的量需要限制。
急性腎絲球腎炎（Acute glomerulonephritis）、急性腎小管壞死（Acute tubular necrosis）、末期滲病變。
編按：此類病況需予以等張溶液但輸液給予的量需要嚴格限制。
先天性腎因性尿崩症（Congenital nephrogenic diabetes insipidus）、鐮狀紅血球疾病（Sickle cell disease）、Obstructive uropathy、Reflux nephropathy、Renal dysplasia、Nephronophthisis、Tubulointerstitial nephritis、使用鋰鹽等
編按：此類病況需予以等張溶液，或者低張溶液以增加水分（Free water）之需求。
急性腎小管壞死之利尿期（Diuretic phase of acute tubular necrosis）、阻塞性腎病變後之利尿期（Postobstructive diuresis）、腎移植術後利尿期（Immediate postoperative renal transplantation）、糖尿病之酮酸中毒、Bartter’s syndrome、Fanconi’s syndrome、Cerebral salt wasting、腎上腺素缺乏（Adrenal insufficiency）
編按：此類病況需予以等張溶液。
燒燙傷（Burns）、早產嬰兒（Prematurity in neonates）、發燒、感染性腹瀉（Infectious diarrhea）
編按：此類病況需予以等張溶液，或者低張溶液以增加水分（Free water）之需求。
此文獻等張溶液為Normal saline，0.9% 生理食鹽水，但小編覺得應該考慮使用Lactate Ringer以避免高氯之代謝酸中毒（hypercholoreic metabolic acidosis）。
目前小編在臨床使用輸液種類有些微落差，成人輸液種類主要給予D5 0.45%S或大塚TaitaNo4為主，孩童輸液種類為大塚Taita No2為主，當然以當下那血鈉程度、水分需求量（Free water）、容積需求量做細部調整。
生理原理，抗逆尿激素
會如此的選擇是因為生理學原理是我們人體會有抗逆尿激素（ADH, Vassopression, Arginine Vasopressin(AVP)），會調節人體腎臟的功能以調節血管內、細胞外組織間的水分量。抗逆尿激素的分泌增加，可能源於：（初分兩類）
血行動力之刺激（hemodynamic stimuli）：volume depletion; hypotension; edematous states such as congestive heart failure, cirrhosis, and the nephrotic syndrome; and sepsis
非血行動力之刺激（Nonhemodynamic physiological stimuli）：pain, stress, nausea, vomiting, hypoxemia, hypercapnia, hypoglycemia, and the perioperative state
血行動力之刺激（hemodynamic stimuli）：volume depletion; hypotension; edematous states such as congestive heart failure, cirrhosis, and the nephrotic syndrome; and sepsis
非血行動力之刺激（Nonhemodynamic physiological stimuli）：pain, stress, nausea, vomiting, hypoxemia, hypercapnia, hypoglycemia, and the perioperative state
醫源性低血鈉
有此的緣由，身體會幫我們留住水分，所以輸液給予的考量會以等張溶液而不是低張溶液作為考量，低張溶液會造成更多的水分在血管及流入細胞和組織間，造成醫源性低血鈉和水腫，嚴重的話會造成低血鈉腦病變。依病況考量
一些特殊情況，維持性輸液給予時的考量A、輸液水分限制（Free-water restriction）
適用於等體液容積狀態，但抗逆尿激素過量分泌之病況：中樞神經系統情況：腦膜炎(menigitis)、腦炎(Encephalitis, cerebritis)、腦瘤、頭部外傷、蛛網膜下腔出血（SAH）
肺部疾患：肺炎(Pneumonia)、氣喘(Asthma)、支氣管炎(Bronchiolitis)、結核病(Tuberculosis)
癌症
術後狀態
編按：此類病況需予以等張溶液。
B、輸液容量限制（Fluid restriction）
適用於水腫狀態（edematous states）之病況鬱血性心衰竭（Congestive heart failure）、非發炎之腎病變（nephrosis）、肝硬化（cirrhosis）
編按：此類病況需予以等張溶液但輸液給予的量需要限制。
C、輸液容量及鈉離子限制（Fluid and sodium restriction）
適用於寡尿狀態（ oliguric states）之病況急性腎絲球腎炎（Acute glomerulonephritis）、急性腎小管壞死（Acute tubular necrosis）、末期滲病變。
編按：此類病況需予以等張溶液但輸液給予的量需要嚴格限制。
D、輸液水分需求增加（Increased free-water requirements）
適用於腎之尿濃縮功能缺陷（renal concentrating defects）之病況先天性腎因性尿崩症（Congenital nephrogenic diabetes insipidus）、鐮狀紅血球疾病（Sickle cell disease）、Obstructive uropathy、Reflux nephropathy、Renal dysplasia、Nephronophthisis、Tubulointerstitial nephritis、使用鋰鹽等
編按：此類病況需予以等張溶液，或者低張溶液以增加水分（Free water）之需求。
C、輸液之鈉離子及水分需求增加（Increased sodium and water requirements）
適用於溶質之利尿狀態（solute diuresis）之病況急性腎小管壞死之利尿期（Diuretic phase of acute tubular necrosis）、阻塞性腎病變後之利尿期（Postobstructive diuresis）、腎移植術後利尿期（Immediate postoperative renal transplantation）、糖尿病之酮酸中毒、Bartter’s syndrome、Fanconi’s syndrome、Cerebral salt wasting、腎上腺素缺乏（Adrenal insufficiency）
編按：此類病況需予以等張溶液。
D、輸液之水份需求增加（incrased free-water requirements）
適用於腎臟外之水分散失（extrarenal free-water losses）之病況燒燙傷（Burns）、早產嬰兒（Prematurity in neonates）、發燒、感染性腹瀉（Infectious diarrhea）
編按：此類病況需予以等張溶液，或者低張溶液以增加水分（Free water）之需求。
操作指引
理論上以上的中心思想去操作即可，文獻回顧還是做了個樹狀圖作為操作的指南壹、評估有無細胞外體液容積缺乏（extracellular volume depletion）或低灌流（hypoperfusion）的徵象
諸如：hypotension, tachycardia, delayed capillary refill, decreased peripheral pulses）
若有的話，先給予復甦溶液（Resucitation fluid），等張之晶體溶液（isotonic crystalloid），bolus給予，成人250~1000ml或孩童20ml/kg，可重複給予至足夠的週邊灌流
若有的話，先給予復甦溶液（Resucitation fluid），等張之晶體溶液（isotonic crystalloid），bolus給予，成人250~1000ml或孩童20ml/kg，可重複給予至足夠的週邊灌流
貳、評估有無腎臟尿液濃縮(renal concentration)或稀釋(dilution)問題之病況
有的話是第一個選項，無的話則是第二個選項之後
成人輸液流速：≥120 ml/hr。（編按依I/O來調整速率）
孩童輸液流速：≥120% 之依Holliday-Segar體重計算量
成人輸液流速：100–120 ml/hr
孩童輸液流速：100%之依Holliday-Segar體重計算量
成人輸液流速：≤100–120 ml/hr
孩童輸液流速：≤100%之依Holliday-Segar體重計算量
成人輸液流速：40–60 ml/hr
孩童輸液流速：40–60% 之依Holliday-Segar體重計算量
成人輸液流速：25 ml/hr
孩童輸液流速：25% 之依Holliday-Segar體重計算量
編按：
Holliday-Segar formula，患者之體重：
1-10公斤：100ml/kg/24hours
11-20公斤：1000ml/24hours 再加上50ml/kg/24hours
20-公斤：1500ml/24hours再加上20ml/kg/24hous
有體重過重、肥胖之患者，以理想體重（ideal body weight）計算之：
男性：50kg+ 0.91(身高-152.4cm)
女性：45.5kg+ 0.91(身高-152.4cm)
一、腎臟尿液濃縮缺陷疾患
考慮使用5% dextrose之等張溶液（若大量水分流失，則考慮低張溶液）成人輸液流速：≥120 ml/hr。（編按依I/O來調整速率）
孩童輸液流速：≥120% 之依Holliday-Segar體重計算量
二、中樞神經系統疾患
考慮使用5% dextrose之等張溶液（若有需要維持血漿鈉離子大於140mmol/L，則考慮高張溶液）成人輸液流速：100–120 ml/hr
孩童輸液流速：100%之依Holliday-Segar體重計算量
三、等體液容積狀態，但抗逆尿激素過量分泌
考慮使用5% dextrose之等張溶液成人輸液流速：≤100–120 ml/hr
孩童輸液流速：≤100%之依Holliday-Segar體重計算量
四、水腫（Edematous states）狀態
考慮使用5% dextrose之等張溶液成人輸液流速：40–60 ml/hr
孩童輸液流速：40–60% 之依Holliday-Segar體重計算量
五、寡尿（Oligoanuric states ）
考慮使用5% dextrose之等張溶液成人輸液流速：25 ml/hr
孩童輸液流速：25% 之依Holliday-Segar體重計算量
編按：
Holliday-Segar formula，患者之體重：
1-10公斤：100ml/kg/24hours
11-20公斤：1000ml/24hours 再加上50ml/kg/24hours
20-公斤：1500ml/24hours再加上20ml/kg/24hous
有體重過重、肥胖之患者，以理想體重（ideal body weight）計算之：
男性：50kg+ 0.91(身高-152.4cm)
女性：45.5kg+ 0.91(身高-152.4cm)
總結
總結來說，這篇回顧文獻提供了一個簡潔輸液選擇及供給量的方式，但一定是目前最好的準則？不能完全保證。但最基本的評估患者水分需求、體液容積之過多或缺少、每日或每個時段的水分進出（I/O）有無正太多或負太多還是必要的。參考資料
- Moritz ML, Ayus JC. Maintenance Intravenous Fluids in Acutely Ill Patients. N Engl J Med. 2015;373(14):1350-1360. doi:10.1056/NEJMra1412877
- Moritz ML, Ayus JC. Maintenance Intravenous Fluids in Acutely Ill Patients. N Engl J Med. 2016;374(3):290-291. doi:10.1056/NEJMc1513887
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