小逸文筆記

周邊型中央靜脈導管PICC和中央靜脈導管CVC照護相似，但前者通常可以置放很久，如何照護管路是個重要議題。 （圖為PowerPICC 5Fr雙腔導管的導管出口圖） 這篇文章，提供相關疑問及其解答，供看倌們參考。

傳統觀念，升壓劑需要靠中央靜脈導管來輸注，來避免外溢至皮膚下組織而造成組織受傷。 外溢機會不高但… 最近重症醫學的相關研究所述，升壓劑用周邊靜脈管路(PIV)，升壓劑外溢至組織(Extravasation)機會不高(2%-4%)[1,2]，其中13%-46%最後換成中央靜脈導管輸注。 似乎用周邊靜脈管路輸注是可以接受的。（在過往我住院醫師訓練的時候，如何一針打上中央靜脈導管就成了很重要的技術， 最快含鋪單五分鐘收工 ） 但有沒有無考量會讓周邊靜脈輸注更安全？ 若要周邊靜脈輸注升壓劑… 建議的考量：[1,2] （周邊靜脈的選擇）      選擇上肢靜脈，非壓脈帶使用的那隻手臂      不是手背、手腕、手肘、肘前窩處的靜脈管路處      選用之 靜脈管徑 >4 mm (超音波量測)      管路要18 or 20 gauge （開始輸注前）      輸注升壓劑前， 超音波確認周邊靜脈管路有在靜脈管路內      輸注升壓劑前，周邊靜脈管路 能順利回血 。 （開始輸注後）      建議每兩小時護理評估靜脈管路注射處      建議最大使用期72小時升壓劑輸注 參考資料 Cardenas‐Garcia J et al. J Hosp Med. 2015; 10:581‐5. Lewis T et al. J Intensive Care Med. 2019; 34:26‐33. 撰寫於2024-03-10

NEJM期刊統計，中央靜脈導管的放置，氣胸併發症以鎖骨下靜脈放置最高，內頸靜脈次之。 這是統計。但為什麼會氣胸，第一是對於解剖學構造的不清楚，以至於戳不到血管的時候盲目方向亂戳。

導管大小選擇在每間兒童醫院的策略可能略有差異，但不會差異太大。 大原則是依照導管管徑和血管比例指引，直徑多少mm就是適合多少外徑Fr。

在加護病房或普通病房，都有靜脈管路置放的需求。 除了注射高滲透壓之輸液（全靜脈營養）或高刺激藥物（癌症化學藥物治療、 強酸或強鹼藥物 等）需要中央靜脈導管，還要考量置放天數[16]：

動脈針刺（inadvertent arterial puncture）是在置放中央靜脈導管的一常見併發症，文獻統計機率平均5%，從 1% 到11%。 （Image from ImageCreator ） 英文文獻的關鍵字有：Inadvertent arterial puncture和CVC Intra-arterial misplacement。

Broviac導管或Hickman導管，這類型的tunneled central venous catheter有隧道的中央靜脈導管，在需要長時間靜脈營養的小孩是有需要的，這些管路是他們的生命線。 但是嬰兒和孩童活動力旺盛，手也會抓，不過手本身就是孩子探索世界的一個方式，如何保護管路的安全，又能讓孩子手活動，從中找到一個好的方案，是醫護及家長要共同思考的問題。 以下的Youtube影片，歷久彌新。 創意來自於需求 有特殊背心穿戴，固定管路已避免拉扯而造成管路移位。 這是美國的GusGear公司，以需要靜脈導管、胃造口、腸造口所需裝備的公司 有了這個裝備，可以降低嬰兒拉扯到導管而造成家長的擔憂；孩童、少年也可以恣意地活動，不會受到管路的限制。 參考資料 https://gusgear.net/product/central-line-vest/

在需要無菌操作下使用超音波， 諸如置放中央靜脈導管時需要在超音波即時（real-time）下看針打中血管，或確認guidewire有沒有在血管裡。 通常超音波探頭要套無菌套子，

靜脈管路，是西醫治療裡面很常見且重要的一環。其功用在給予輸液及藥物溶液。 那什麼是沖注（flushing ）管路（catheter）呢？

現在大部份導管是open-ended，前方就像吸管一樣，是圓形出口沒有瓣膜（上圖左側白色管子，7.2 Fr ）。

週邊置入型中央靜脈導管（Peripheral-inserted central venous catheter簡稱PICC），PICC管路入針點在手臂（手肘靠近軀幹）內側處，相較於中央靜脈導管（放置位置通常為頸部或鼠蹊部），頭部活動或雙下肢活動都不受限制。 此外管路固定在手臂近端，手肘及手腕的活動也不受限制。 管路經過皮膚、皮下脂肪、肌肉層、進入周邊靜脈，管路經過臂靜脈或基底靜脈，到腋靜脈，到鎖骨下靜脈，到上腔靜脈，管路靜脈端出口處在靠近心臟（右心房）的大靜脈裡（上腔靜脈）。 此處，靜脈管腔大，血液流速快，對於靜脈刺激的藥物，高滲透壓藥物、靜脈營養藥物或化學藥物在此處能快速散佈到血液，而到達全身組織。 入針處照護 管路在皮膚出口處會用透明的Tegaderm（防水透氣敷料）貼著，很好清楚觀察入針處。 管路固定會以黏貼固定座（StatLock蝴蝶座或魟魚座），固定PICC管路座固定於手前臂，可長期貼住，也能穩定的讓管路不會滑脫。 （ 4Fr PICC放置於左手上臂處，白色為黏貼固定座 ） 成人或孩童用之PICC 單腔導管 （這是巴德BARD出產的Groshong 4Fr PICC，藍色管路黑點為導管尖端，左下灰色處為轉接頭，右下紅色為連結靜脈輸液之轉接頭） PICC尖端出口長得如下列影片，可以看到管路的輸液從尖端旁的開孔出來，他有個小閥門，當他在血管裡時，可以避免血液逆流至管路中。 可以看到管路尖端旋轉時，在透明的管路可以看到白色亮亮處即為它特殊的瓣膜閥門位置。 這連結有 巴德的原廠說明書介紹 ，內文說明這特殊導管尖端的功能和置放注意事項。 雙腔導管 其導管遠端出口是兩個管腔，在人體內的話是在中央靜脈導管（大部分在常規位置，上腔靜脈和右心房交界處）。 新生兒用之PICC 這是給新生兒、早產兒用的PICC，旁邊是一塊新台幣硬幣來當作比例尺 可以看到，PICC的內徑是1Fr，跟新台幣1元硬幣上的1寬度相當，可見有多細阿！ （新生兒右腳的1Fr PICC） PICC的健保適應症 週邊置入型中央靜脈導管（Peripheral-inserted central venous catheter, PICC）在台灣有健保給付標準（111.03.01 ～ 迄今）適應症： (1) 癌症化學治療 及 癌症末期之疼痛治療 。 (2)下列三項適應症且 預期同時治療達二週以上 之病人： A....

人工血管座和導管含兩大部分： 人工血管座(Portal)和人工導管(catheter)。

上一篇講成人的靜脈管路選擇，孩童的靜脈管路選擇指引總算找到了，出自 Vessel Health and Preservation: The Right Approach for Vascular Access 這本書，內有討論孩童的章節，其中一個漂亮的指引圖修改自澳洲昆士蘭州的Children's Health Services的指引。 (小編按：嬰兒Infant, 小小孩todder,孩童children應該都適用，新生兒neonate能不能一體適用有待驗證) 考量靜脈管路所需治療時間 想法很直覺簡單，也是以治療預期放置管路的時間來做大分類： 一周即一周以內、一周至三個月、大於三個月。  然後再依所治療的需求來挑選合適的管路裝置 一週以內： 等張、非刺激性、酸鹼度適中(pH 5-9)或滲透壓小於600m osm /L： 周邊靜脈導管 (peripheral IV)或中線導管(Midline catheter) 酸或鹼的藥物(pH 5-9)：中線導管 周邊靜脈導管困難建立、需要多次抽血： 無隧道的中央靜脈導管 (non-tunneled central venous catheter) 幹細胞收集(stem cell harvest)或短暫血液透析： 無隧道的血液透析導管( non-tunneled dialysis catheter) 高張溶液、有刺激性、或滲透壓大約600m osm /L、或靜脈管路建立困難或有限時：周 邊置放之中央靜脈導管 (PICC, peripherally inserted central venous catheter) 放置一周至三個月： 需要連續或間斷的輸注(infusion or bolus)藥物且不常抽血者： 周邊置放之中央靜脈導管 (PICC) 周邊靜脈太細而不易置放，其他不適合PICC： 隧道的中央靜脈導管 (Tunneled non-cuffed CVC) 放置需要大於三個月 需要連續輸注藥物(全靜脈營養、長時間抗生素治療)： 隧道的中央靜脈導管 (Tunneled cuffed CVC, e.g. Broviac catheter) 頻繁間斷輸注藥物或抽血(如固定時段要輸血、藥物輸注)： 人工血管導管及座 (Tunneled implanted Venous Port Device) 長期血液透析： 隧道的血液透...

成人中央靜脈導管的選擇 今天晨會討論如何選擇不同類型的中央靜脈導管，怎樣的患者需要何種靜脈管路，周邊靜脈管路還是中央靜脈管路？原文是來自 CDC的合適選擇CVC ，期刊論文來自 Annal of internal Medicine 。這個方法叫做MAGIC(The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters)，他是參考使用日期長短來做為選擇的依據，因為在 預防CLRBSI 的其中一項就是在「不需要管路的時候就移除」，所以預期使用靜脈管路多久，以及對病患侵入性的程度做會選擇依據。 這邊所說的合適(Appropriateness)是指做這一項動作的淨利大於淨弊，不考慮花費。 這篇先討論成人患者的選擇，至於小孩的選擇大致相同有些微差異，在諸如PICC的選擇可能有所不同而下篇文章再討論。 (小編：這篇論文根本是推PICC) 以往經驗都是 護理師說周邊靜脈打不到，醫生來放中央靜脈導管。病人要化療，來找外科做人工血管！ 不過時代的演進，有好工具應該也要會用

(Reference: https://zh.wikipedia.org/wiki/江南Style) 這篇也是給初學者的，注意大叔的腳姿勢！ 股靜脈解剖Anatomy！ 這邊大概是intern最熟悉的地方，抽動脈血的比較好抽的地方，朗朗上口的口訣NAVY，由外而內，Nerve股神經、Artery股動脈、Vein股靜脈、lYmph淋巴(或者是兩腿緊閉後雙側腹股溝和兩腿內側低陷處形成Y字形)。 所以要確定股靜脈，臨床上可以摸到股動脈後內側約1cm處，為血管入針點(所以皮膚入針點為腹股溝韌帶往腳側1cm處，讓皮膚到血管的靜脈管路和血管不是那麼垂直) 這樣就結束了嗎？ 大部分是，但解剖學上總有一部分股動脈和股靜脈會有重疊(overlap)還有脈搏摸不清楚(如心臟停止等狀況) (Reference: http://us.i1.yimg.com/us.yimg.com/i/edu/ref/ga/l/549.gif ) 還是解剖學Anatomy(T_T) 摸腹股溝韌帶(inguinal ligament)中點，腳側邊緣的位置(先確認前上髂脊anterior superior iliac spine (ASIS)和恥骨結節( pubic tubercle) 的中點)大約在股動脈的內側，在內側1cm處，入針點約為腹股溝韌帶往腳側2cm處皮膚入針(這樣進針約20-30度到血管，如此管路和血管才不會角度太小) (Reference: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gray321.png) 把腳開開 因為股動脈和股靜脈還是會有重疊的部分，Clinical Procedures in Emergency Medicine, 4th ed就有提到，把髖關節外展(hip abduciton)和大腿外側旋轉(external rotation)(要放中央靜脈導管的那肢放成Frog leg position如下)可以減少重疊機率，當你指下確定股動脈在噗哧噗哧的跳動時，在內側匝針而打中血管的機會就上升了。 有幾篇論文實際用超音波去計算減少重疊的範圍，在成人部分，Frog leg position增加股靜脈放置中央靜脈導管的部分；而在小孩部分，Frog leg po...

「一針上」臨床上需要中央靜脈導管置放，緊急狀況下常需要快速建立，這就考驗操作者的功力（是說靜脈這麼大條怎麼會那麼困難呢，除了解剖學上變異，管腔內容積不夠靜脈扁了也增加困難度） 步驟資料寫了很多，但這篇寫上要點： 鎖骨下打法 我覺得最重要的心法，「心中要有anatomy」(鎖骨下靜脈附近的解剖列在後面說)，首要避免併發症，避免戳到動脈和肺，所以首要觸摸肋骨知道第一肋和第二肋的位置，然後想像出第一肋和第二肋所畫出的平面(第一肋後上方可能會有肺組織但不會前凸過這平面)和鎖骨這一條線中間所構築的空間，就是針頭尋找處，注意大部分情況動脈在靜脈下方，不要盲目讓針頭亂戳。 入針處 大同小異，初學者會抓離太靠近鎖骨，入針處離鎖骨遠一點到三角肌和胸大肌交界處(deltopectoral groove)都無妨，常用處如下。 鎖骨中段和內3/1段交界(the junctions of the middle and medial third of the clavicle)外側1至2cm。往鎖骨後(躺平時鎖骨的下方)約2公分(每個人鎖骨厚度不太一樣，頂到鎖骨在往下探)。 三角肌和胸大肌交界處(deltopectoral groove)，鎖骨下側1cm。 在鎖骨轉彎處外側一手指寬處。 UptoDate說避免一直頂到骨膜，這樣有可能會造成針腔的阻塞 入針後，針頭開口切面朝下腳側，可以讓guide wire順著靜脈往右心房。 (Ref: UptoDate: Placement of subclavian venous catheters) 針前進的方向 入針後，針行進的方向，我有兩個方式，第一個方式最常用， 第一是，沿著鎖骨朝胸骨上切跡(suprasternal notch)的方向前進，大約平行對齊內側鎖骨的方向前進(不要往下探不然容易刺到肋膜)，就會遇到。 第二是，針朝鎖骨內三分一處下方處(但針是往頸部方向前進，胸鎖乳突肌下緣處)，也會中，不過避免戳太深。 鎖骨上打法(Supraclavicular approach) 這我沒試過，UptoDate介紹的。 入針點 入針點在胸鎖乳突肌鎖骨端(胸鎖乳突肌後1公分)和鎖骨(鎖骨頭側1公分)的交界處，針大約俯角(此時病患是仰躺)10到15度，大約平分胸鎖乳突肌鎖骨端和鎖骨的交角。 ...

Case courtesy of Dr Henry Knipe, Radiopaedia.org . From the case rID: 29717 大部分成人置放中央靜脈導管，初學者常有暨左邊脖子放16公分、右邊20公分等等，等照完胸部x光再來調整。