小逸文筆記

快速誘導插管的藥物有需要哪一些? 強者我學弟在某次MM（討論病房患者因吸入性肺炎進加護病房）會議末，提出了病房要作RSI連基本的Ketamine都要開完order，等HIS4.0跑完資料存檔，摳護佐急領藥（醫護人員派人跑去領？），護理師抽藥。

台語裡的「吊舌筋」，嚴重會讓你不好發捲舌音， 但什麼狀況下要處理呢？

（圖片參考自 miya , CC BY 3.0 , via Wikimedia Commons） 什麼是隱睪症？ 廣義的說睪丸不在陰囊內就可稱為隱睪症。 當男孩還是胎兒，由於賀爾蒙作用及睪丸引帶的作用下，睪丸會從胎兒腹部（後腹腔）往陰囊移動，在出生的時候固定在陰囊裡。 如果這個過程發生問題，導致睪丸下降沒有完成而不在陰囊裡（有可能卡在腹股溝處或者在腹腔裡等等），稱之為隱睪症。 發生率是多少？ 隱睪症的發生率與年齡有很大的關係，出生時早產兒約 3%，足月兒約 0.3%。 45%發生在右側，30%發生在左側，25%為兩側發生。兩側的發生與內分泌失調有關，也可能是染色體基因調控異常所致，或家族遺傳，因此不孕率也較高。 隱睪症需要治療嗎? 需要。 為什呢？因為睪丸怕熱，適宜溫度大約比體溫低2.5~3度，陰囊的功能就是幫忙維持這個適當的溫度。溫度高時會放鬆散熱，如泡熱水澡時；當溫度低的時候就會收縮保暖。 睪丸不在陰囊，而在腹股溝處或在腹腔內，相對的高溫會傷害睪丸中製造精子的細胞，長期下來睪丸萎縮、精子產生不足或不孕。 另外，研究發現長期高溫的影響，也會使得睪丸容易長出腫瘤。如果睪丸一直停留在腹腔中，長大後產生症狀發現的時候，可能以變成腫瘤了。透過睪丸固定術將睪丸固定至陰囊內，可以讓睪丸處在適宜的溫度，同時可方便自我檢查是不是有變化。 不正常位置的睪丸容易發生扭轉。還有80%的隱睪症合併腹股溝疝氣，為避免發生箝頓性疝氣造成臟器及睪丸壞死應及早手術治療。 如何診斷？ 當睪丸沒有下降到陰囊，陰囊外觀會比另一側小且平坦，有時可以在腹股溝摸到睪丸，醫師藉由觸診就可以診斷，不須再做其他檢查。如果觸診摸不到睪丸的小朋友可安排超音波檢查協助診斷。 此外，也要跟伸縮性睪丸（retractile testis）作鑑別，伸縮性睪丸會因為提睪肌過度反射，受到冷刺激、身體壓力緊張都會把睪丸往上縮（縮陽入腹）。如何鑑別呢？伸縮性睪丸會因提睪肌收縮而往腹股溝處躲藏，若環境舒適，當提睪肌肌力疲乏時（約30秒後）會回到陰囊中，而且沒有緊縮的樣子。這就是伸縮性睪丸。（不過小小孩在診間時常常哭鬧其實不好檢查）若還是躲在腹股溝處，那就代表是隱睪症。在新生兒時期，睪丸容積大約0.5CC，直徑最大約為0.9公分，有時陰囊會看起來小小的，突然鼓大，要懷疑是疝氣或是陰囊水腫。足月產的小孩睪丸在三個月大以前會降下到陰囊，超過

最近跟查房時被問到，雖然可以即時找友科血液腫瘤科諮詢，不過還是要自己會算。 小朋友的輸血計算要比成人還多，這一篇先講濃厚紅血球輸注的量和速度 成人體重50-60公斤，在台灣輸注濃厚紅血球2單位，Hgb約上升1-1.2g/dL（Hct 3-4%）。 小朋友不一樣，量不能過多，也不能過快。 輸注容量 量而言，依據你要上升Hgb的量而定，也可以算輸入的量，大概預估可上升的Hgb量。 有些計算公式參考： 英國輸血中心的建議： 4 mL/kg估計Hgb會上升1g/dL 加拿大輸血中心建議： 15 ml/kg，估計在新生兒Hgb會上升 2 g/dL。  10 ml/kg用於小孩 美國兒科醫學會： 5 mL/kg 估計Hgb會上升 1–1.5 g/dL 10 mL/kg估計Hgb會上升 2–3 g/dL UpToDate 新生兒： 10 to 20 mL/kg 小孩：10 to 15 mL/kg，估計Hgb 會上升2 to 3 g/dL 但換個算法，由想要上升的Hgb量來計算所需的濃厚紅血球量： 應用公式 患者體重(kg) x 要上升的Hgb數值(g/dL) x 3/(濃厚紅血球血品的hematocrit) 濃厚紅血球的血品的血容比會因為儲存的方式不同而有所差異： CPDA(citrate, phosphate,dextrose, adenine)的方式血比容約65%到80%； SAGM（或ADSOL， adenine, dextrose, sorbitol, sodium chloride, and Mannitol）血比容約55% to 65%。 所以計算的話要看貴院的血庫是使用什麼方式而有所調整， 但臨床上其實存在些灰色地帶，你要非常精準一定要多少也可，但也可以達到目標有矯正到貧血的狀況但又不危害到病患也是容許的。 輸注流速 計算完要補的量那流速要怎計算？一袋血離開血庫後，常溫下要在四小時內輸完。除非是急性失血造成出血性休克需要快速輸注（也需要比較大號的靜脈管路），不然大部分慢性貧血的患者要緩慢輸注，避免產生輸血相關之循環超載（circulatory overload）。 大部分都是算出來的量分兩次（BID or q12H）輸注，輸注2小時，不超過4小時。 若要精準的速率限制的話，英國輸血中心速率 不高於5 mL/kg/hour ，UpTodate是說輸注速率大約 2.

人工血管座和導管含兩大部分： 人工血管座(Portal)和人工導管(catheter)。

雖然說是新方法，但其實很久了超過20年！ 生物膠、傷口快乾膠、組織黏膠、組織黏著劑（Tissue glue或Tissue adhesive）、傷口黏著劑、黏著液等有許多種稱號，功用就跟小北百貨賣的快乾膠、三秒膠、萬能膠相似，把身體組織（皮膚等）黏在一起。

一歲以前，是成長的黃金期，營養及熱量的需求是成人的2至3倍以上。 4個月以前的嬰兒，每天每公斤需要熱量約120卡; 4個月至1歲約每天每公斤每天每公斤110卡;

三歲的弟弟這兩天間間斷斷解了磚紅色血便，晚上突然解大量血便伴隨著嘔吐，被送來急診，醫師檢查發現皮膚與結膜變得蒼白。

常聽到有人罵人「少做缺德的事，小心孩子沒屁眼」，雖然是迷信的思想，但也是因為確實新生兒會有機率有無肛症（肛門閉鎖症），儘管機率不高。或專業名詞：。

在2007年美國雷曼兄弟破產造成的華爾街金融危機、馬多夫的龐氏騙局等，這些都是華爾街的白領階級，很多掌握了為了自己的利益，忽視或鄙棄了道德良善。 據說2008年後，商學院許多教授把「道德」納入他們的授課當中，要學生們務必記得在職場中保持道德和善良。而我國傳統文化，自古以來都把道德良善奉之貴臬，但是，有多少人會真的履行呢？

你聽的懂醫師說的話嘛？你聽的懂患者講什麼嘛？ 書名： 智者生存

觀察小朋友或青少年脖子有突起物或小凹洞，有時候會合併透明水樣的分泌物時，可能就是有鰓裂遺跡的問題。建議尋找小兒外科醫師處理，若小凹洞遇到感染，就會紅腫而變成膿瘍。 （可以看到頸部兩旁各有小突起和小洞） 何謂鰓裂遺跡？ 在人類胚胎發育的第四到第八週之間，胚胎的頭頸部側邊會有四對隆起處，稱作「鰓弓」或稱「咽弓」，在內部則有五對相對應的「鰓裂」（，而名稱有「鰓」的原因是因為這些構造在胚胎學李和魚類的鰓視同源器官。）這些構造會隨著胚胎長大慢慢發育成頸部的各個器官，而「鰓裂」的凹陷處會逐漸被間質組織所填滿，但在發育的過程中若沒有完全填滿，會產生鰓裂遺跡。 體表和體內的凹陷處有相通，則稱為「瘻管」（以體表的小洞表現，皮下有一條繩索感覺），如果只有單側（表皮或體內）開口的話稱為「竇」（以體表的小洞表現，皮下有一條繩索感覺），如果雙側都沒有開口只有中間有囊則稱為「囊腫」（以突起腫塊表現）或贅皮狀組織、軟骨組織（皮膚下有個軟骨的小突起）等。 其中竇道與廔管，有時還會流出透明無味的黏液。 （脖子左側有一小突起，手術後取出一小軟骨塊） 症狀 在側頸部（耳朵後側或胸鎖乳突肌前緣）有凹洞，擠壓有時會有粘液流出，或是外表無開口，以腫塊來表現或側頸部皮下有小突起而底下有軟骨碎塊。 由於鰓裂遺跡可能向內跟咽喉或食道相通，或者向外和皮膚相通，咽喉或皮表的細菌會跑進來滋生，造成感染，而化膿積蓄成膿瘍。第1對鰓裂囊腫發生在外耳道附近，第2對鰓裂囊腫發生在耳下的側頸上部，第3對鰓裂囊腫發生在耳下的側頸中部，第4對鰓裂囊腫發生在耳下靠近鎖骨的側頸下部；其中以第二對鰓裂囊腫最常見。 （左側頸部突然的膿腫起，是第四對鰓裂廔管發炎感染所致） 診斷 由醫師視診及觸診即可診斷。 治療以手術切除為主 手術時須將鰓裂囊腫、鰓裂竇、皮膚贅生物、含有鰓弓的軟骨殘留物等，一併切除。建議越早處理越好，尤其要趁還沒有發炎感染之前接受手術，否則或因內部組織增生而腫大，或因反覆感染而持續發炎，造成周邊組織纖維化，或者感染後位置改變，手術切除不完全，爾後復發感染的情況也會增加。 如在手術前已有感染，需要抗生素治療，若形成膿瘍可能需要先接受切開引流處置，待感染完全控制後再接受手術切除。

「嬰兒時開大刀全身麻醉10個小時，未來本來要考上台大醫科會變成高醫醫檢科？」 面對家長的詢問，常會被問到小朋友全身麻醉，那大腦會不會受到影響？其實這是大哉問？影響腦部發育的因素很多，歸到單一因子著實困難。 (Ref: 華佗in wiki )

今天跟一台手術，主刀學長（外傷一般外科的明日之星），他說值班時聽著學弟妹報會診案例，有些人就是不放心，但你怎教就是教不會，有些人就是一樣重點放不對或者一直沒有報到重點。此外就跟我分享了柯P曾經在城市CEO講堂主講「白色的閱讀力量」：「學問有4個境界，最高境界就是「不知道自己知道」，也就是學問已轉化為自己知識的直覺反應。」

這篇是寫給住院醫師。 學習先從模仿開始，但也是要老師提點，才會知道哪個陷阱不要去踩，哪些牆不要去撞。 以前是看手術圖普在學習，現在錄影設備日新月異。

病人説了什麽，醫師聽到什麽？ (What Patients Say, What Doctors Hear) 如何讓診間出現有意義又清楚易懂的病醫對話 書名： 病人說了什麼，醫師聽到什麼？         作者丹妮爾．歐芙莉醫師是一位神經科教授，以活潑清晰的口吻，描述了他所遇到的醫病對話現場及心路歷程，深入淺出地探討行醫過程中，這個高風險的領域，並佐以最新的研究，訪問了學者、醫師、病人，藉此闡明醫療工作中最平凡且最常見的「溝通」，是行醫應該有的核心。

這邊討論比較多是台灣健保制度下的公共財，就是健保這塊大餅。 健保提供了台灣民眾的健康，有病可以就醫，就算是經濟弱勢的民眾，即使健保欠費亦不會被鎖卡，還有一系列的弱勢協助措施。  健保屬於一公共財（ Commons），他和共有財的特質部一樣，共有財有非競爭性、非排他性。但共有財則是有一定程度上的競爭性。 什麼是公共財 拿海洋中或湖泊的野生魚類來解釋，每個人捕捉一定數量的魚類，魚兒繁衍不至於滅種；但是若少部份人過量收穫魚類，種群也將枯竭。 看個TED影片就知道（可以打開youtuber的字幕有中文字幕）： Garrett Hardin的理論說打了個比方，多個畜牧者在一個共有的草原放牧小牛，牧草的量足夠支撐牛畜，每季都能夠再生。但若是畜牧者放任讓自己的牛隻吃更多或者畜牧更多的牛，這樣草原的資源就會隨著時間，或是下個世代就被消耗殆盡。每個畜牧者都是罪人，儘管他讓自身的利益最大化而沒有考量整體的最大利益。 我們可以怎作 作為醫護人員的我們，我們可以作哪些，減少這醫療的浪費，畢竟每一項醫療的費用，都含有我們所繳的健保費用。面臨日遽增長的保費，你不想要多少節省開銷嘛？（雖然浪費多的人不是我們，我們自己或許也用不到健保資源，但是若把他當作捐款也是一個作善事的表現！） 我們從健保體制下三個主體來討論： 醫護端 、 病患端 、 健保管理者端 。來看我們可以做什麼（不過這裡只能講大觀念，細節其實牽扯很多因素） 醫療人員，資源的操作者 醫護端是醫療資源的實施者，左右著花費和健保支出，台灣的健保是單一資源體系，所以是個有限的資源（儘管逐年增加個體需要繳交的健保費）。如何在我們手上有效率實行是一個很大的學問，不可否認的，使用者不是我們是患者，或者擴大來說是健保囊括的大眾。所以我們會被患者的期待或著施予地壓力所影響：病人質疑說你不做頭部電腦斷層怎知道有沒有腦出血，而醫師很懼怕很低的風險，就做了檢查（阿～我就怕被告阿）。然而也有過度使用資源，來讓增加自己的業績：無意義地密集回診，或是多開用不到的藥膏（其實不多見）或是醫師浮報點數（這個就是俗稱詐領健保）。抑或是過度地檢驗或治療偽陽性的檢查結果。是故醫療資源的提供者/實施者應該明確知了各檢查或藥物或治療的適應症和它的極限，審慎地使用。這也是這幾年Evidenced base medicine或Cost effective stratege等所要作的，

解剖構造的機制 在肘關節的解剖學構造中，橈骨與尺骨近端由環韌帶 (Annular ligament) 相連結。靠這環韌帶維繫肘關節作内旋、外旋動作穩定：手前臂在外旋時，橈骨、尺骨並列平行，環韌帶會拉緊；而内旋或轉為中位時，橈、尺骨交叉，環帶會變鬆。

先講定義配合大圖 肛門膿瘍(perianal abscess)：肛門旁有膿瘍堆積。常見於二歲以下的兒童 肛門廔管(fistula-in-ano, perianal fistula) ：肛管(直腸和肛門的交界處)和肛門外旁的皮膚有不正常的通道連接。

隨著民眾智識的增長，很多老百姓們都知道右下腹痛八成是盲腸炎，但除了臨床上症狀，你還多知道多少呢？以下為影像學的診斷(編按：這是以前的讀書筆記，給醫學生、PGY等閱讀的。)

住院患者常需要評估是否需要靜脈點滴， 這也是每日看病人的重點： 這患者需要靜脈輸液補充水分或電解質嗎？ 當一個人無法經口進食達到正常需求時就可以補充，不需要的時候就要停掉。 (編按：住院沒有吊點滴就不像在住院這是錯誤觀念~~)