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快速誘導插管之4用藥(rapid sequence intubation 4 -induction agent)

快速誘導插管的藥物有需要哪一些?

強者我學弟在某次MM（討論病房患者因吸入性肺炎進加護病房）會議末，提出了病房要作RSI連基本的Ketamine都要開完order，等HIS4.0跑完資料存檔，摳護佐急領藥（醫護人員派人跑去領？），護理師抽藥。

不知道這樣過程花了幾分鐘過去，幫病人bagging手痠換了多少人…

RobertFuddBewusstsein17Jh
(圖片參考自維基百科)
雖然RSI精神在同時給予鎮靜藥物和肌肉鬆弛劑來加速插管，增加成功插管和減少吸入性肺炎的機率。重要的是Preoxygenation。在此先介紹用藥（其實是作者的讀書筆記，複習一下以前在值班時很常用的藥物）。

藥物的選擇，能在給藥後45-60秒達到能插管的鎮靜和肌肉鬆弛狀態。
那誘導藥物（induction agents）有很多： Etomidate、Ketamine、Midazolam、 Propofol。這邊就寫敝院病房用的藥物。ketamine、midazolam。（etomidate敝院沒有，等有進再補充）
肌肉鬆弛劑（Neuromuscular blocking agents）有succinylcholine 和 rocuronium，這邊就寫敝院常用：rocuronium（succinylcholine，可能我不會用所以不寫XD）

所以共計三種藥。肝功能不好、腎功能不好，都不用調整劑量！

Midazolam多咪睏


書上寫Midazolam劑量0.1 to 0.3 mg/kg IV push，作用開始約30到60 秒，作用持續15 到30分鐘 。

優點：適合用在癲癇重積時。

缺點：沒有止痛。會造成暫時中度低血壓，比例25%的健康人會如此。所以當用在低血容或休克時常用的劑量為0.1mg/kg，這也會造成作用速度不夠或鎮靜效果不佳（所以在低血容或休克時應該考慮另外一種藥物：Ketamine），那應該其實應該考慮你給的復甦輸液足不足夠。

臨床上，護理站咪搭（Mida）或多咪睏（Dormicum）是一支有5mg/1ml。Midazolam的劑量 0.2 mg/kg來計算。50kg就是來兩支（給2cc）
。

Ketamine柯他命


書上寫Ketamine劑量1 to 2 mg/kg，作用開始45到60秒，作用持續10 到 20分鐘。

優點：有止痛效果，有支器管擴張，又不會造成呼吸抑制或血壓降低。（機制原理請看UpToDate）

缺點：不易取得。有可能增加腦壓，不過似乎有爭議（爭議整理可看UpToDate），但不影響腦部灌流；是故在有可能鉤回腦疝（brain uncal herniation）的情況不建議使用。會降低心臟收縮力，不建議使用於心肌梗塞或心臟衰竭的患者。

臨床上，領藥回來...一支10cc， 濃度50mg/ml。用2mg/kg計算，50kg患者就是2cc。
假如是休克的患者，劑量建議先給0.5mg/kg IV，若有需要可再加0.5mg/kg直到完全鎮靜。但休克重點應該是插管前就要作復甦：低血容性休克就要輸液復甦、失血性休克就要輸血、敗血性休克就是要輸液復甦和給予升壓劑。


Rocuronium愛斯麥隆


書上寫Rocuronium，劑量 1 to 1.2 mg/kg（理想體重計算，此外，患者有重症肌無力的話，0.6mg/kg），作用開始45 到60 秒（打完要後20ml 0.9%Saline bolus可以增快作用時間），作用持續45分鐘。

臨床上，護理站有Rocuronium一支100mg/10ml/vial，劑量 1 mg/kg，61kg就給6.1cc，體重很重要阿！


編按：UpToDate建議依照不同臨床情境，用藥有不同建議（驚！裡面竟然沒有midazolam?!）

======以下依格式安排======
>>>>>臨床情境<<<<<<<
誘導麻醉藥物
神經肌肉阻斷劑
插管前給藥和生理調整
=========================

>>>>>顱內壓升高（頭部外傷、中風）<<<<<<<
Etomidate 0.3mg/kg IV或Ketamine 1~2mg/kg IV（若有腦迴疝氣不建議使用Ketamine）

Succinylcholine 1.5mg/kg或Rocuronium 1mg/kg IV

可給予fentamyl 3mcg/kg IV


>>>>>心血管急症（不含心因性休克（急性冠心症、主動脈剝離））<<<<<<<

Etomidate 

Succinylcholine或Rocuronium

可給予fentamyl 3mcg/kg IV


>>>>>休克<<<<<<<

Ketamine或Etomidate(嚴重休克劑量減半，休克某種程度上也是一種麻醉)
Succinylcholine或Rocuronium

可給予等張溶液輸液復甦、輸血、或升壓劑


>>>>呼吸道反應過度疾患（Reactive airway disease，諸如急性氣喘發作）<<<<<<
       >>血壓穩定<<<<
Ketamine 或propofol 1.5~2mg/kg IV或lidocaine

Succinylcholine或Rocuronium
 
可用NPPV、high flow oxgen或albuterol等治療

        >>低血壓或不穩定<<<<<<<
Ketamine或Etomidate

Succinylcholine或Rocuronium


>>>>>長時間癲癇發作<<<<<<<

Propofol或Etomidate

Succinylcholine或Rocuronium

癲癇發作常用藥可以先給予

>>>>>老年人<<<<<<<

Etomidate
Succinylcholine或Rocuronium

可情況給予等張溶液輸液復甦、輸血、或升壓劑
---------------------------------------------------

結果你會發現，就固定那幾種藥物。



編二按：

  1. 其實急救藥物劑量應該做成一張大表格，劑量多少（體重乘以多少後要給多少CC）放在急救車上，打開就看得到，這就是最方便的記憶方式，感謝強者學弟補充。
  2. 加減藥物：Lidocaine，Lidocaine可減輕插管導致的顱內壓及血壓增高和心率增加，抑制插管和氣道刺激的咳嗽反應，用於顱腦外傷的患者。劑量為1.5mg/kg，可在插管前2分鐘前給。
  3. 加減藥物：Atropine，Atropine用於緩脈或支氣管分泌物多的情況，劑量為0.02 mg/kg靜脈給予，發作時間 2到16分鐘（所以可以最早給藥），作用持續 2到3小時。
  4. Etomidate劑量 0.3 mg/kg，IV推注， 作用開始15到45 秒，作用時間3到12分鐘。
  5. Succinylcholin劑量，1.5mg/kg靜脈注射，作用開始約60秒
  6. Succinylcholin的禁忌症：
    • Malignant hyperthermia (patient or family history)
    • Neuromuscular disease with denervation
    • Muscular dystrophy
    • Stroke over 72 hours old
    • Rhabdomyolysis
    • Significant burn over 72 hours old
    • Hyperkalemia with ECG changes

參考資料

  1. https://www.uptodate.com/contents/induction-agents-for-rapid-sequence-intubation-in-adults-outside-the-operating-room
  2. https://www.uptodate.com/contents/neuromuscular-blocking-agents-nmbas-for-rapid-sequence-intubation-in-adults-outside-of-the-operating-room
  3. https://rebelem.com/critical-care-updates-resuscitation-sequence-intubation-hypotension-kills-part-1-of-3/

撰寫於2021-12-19，更新於2023-06-18
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