小逸文筆記

在臨床實務中，中心靜脈導管裝置（Central Venous Access Device, CVAD，其中包含了中央靜脈導管（CVC）、周邊置入型中央靜脈導管（PICC）、隧道式導管（Tunneled catheter）、血液透析用導管（Dialysis catheter）、全植入式血管裝置（TIVAD（Port-A））等）是許多重症照護與長期輸液患者的生命線。 然而，導管阻塞（Catheter Occlusion）卻是我們時常面臨的棘手挑戰。一旦發生阻塞，不僅會延誤治療，更可能引發嚴重的併發症。

 在臨床照護中，我們常遇到一個棘手的兩難：患者因 導管相關血流感染 (CRBSI) 或菌血症必須移除 經外周靜脈穿刺中心靜脈導管 (PICC) ，但患者周邊靜脈條件極差，急需重新建立靜脈通路以延續治療。

這邊參考最新發表在美國兒科醫學會期刊2020年的指引， 舊指引可以參考 孩童靜脈管路指引 ，，內容可能大同小異，觀念上是一致， 不過新的指引提供了更多專家的討論和建議。 （待更新） 此外，他們還推出app讓臨床工作者更快速的考量選則。 miniMagic App工具使用 Android系統 、 iOS系統蘋果系統 參考資料 Ullman AJ, Bernstein SJ, Brown E, et al. The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters in Pediatrics: miniMAGIC . Pediatrics. 2020;145(Suppl 3):S269-S284. doi:10.1542/peds.2019-3474I miniMAGIC的補充資料 https://www.avatargroup.org.au/avatar-app/vascular-access-device-types.html 初撰於2023/01/29

周邊型中央靜脈導管PICC和中央靜脈導管CVC照護相似，但前者通常可以置放很久，如何照護管路是個重要議題。 （圖為PowerPICC 5Fr雙腔導管的導管出口圖） 這篇文章，提供相關疑問及其解答，供看倌們參考。

血液的正常 pH 值，介在 7.35-7.45 維持恆定。 但靜脈藥物輸液則有不同的藥物特性，有偏酸、偏鹼、刺激性（Irritant）或者對組織起皰性（Vesicant）。

靜脈血管是生命線 第三期和第四期慢性腎病變（腎衰竭）患者未來可能進展至需要血液透析，手臂的靜脈是血液透析患者的生命線，血液透析需要手臂的動靜脈廔管。

導管大小選擇在每間兒童醫院的策略可能略有差異，但不會差異太大。 大原則是依照導管管徑和血管比例指引，直徑多少mm就是適合多少外徑Fr。

在加護病房或普通病房，都有靜脈管路置放的需求。 除了注射高滲透壓之輸液（全靜脈營養）或高刺激藥物（癌症化學藥物治療、 強酸或強鹼藥物 等）需要中央靜脈導管，還要考量置放天數[16]：

PICC在台灣目前有兩種，有一為silicone材質管路前端有Groshong valva，另一為polyurethane材質但前端是開放式出口。 Open-ended開放式出口的導管 下文介紹及其功用。 PICC閥門設計 PICC管路有設計pressure-sensitive valves 來避免血液回流。有分兩種：管路出口端是有閥門閉合（close-ended silicon catheters with Groshong valve）；另一種為管路出口端是沒閥門但管路入口處有閥門（open-ended polyurethane catheters with pressure safety valve or SOLO valve，編按：目前沒看過，可能台灣沒有此產品） 。 有閥門者，在管路暫時不用時，可以用生理食鹽水封管；若沒有的話，則需要用含有Heparin的水來封管路。前者提供了方便性避免Heparin使用增加藥材成本。 在台灣目前就只有遠端有閥門（closed-ended silicone PICC catheter with Groshong valve）和沒有閥門的管路（open-ended polyurethane PICC cathter）。 在加護病房或重症患者，常使用non-valved polyurethane PICCs。這可以用來監控central venous pressure (CVP) 以及 ScvO2 (central venous oxygen saturation)。其中，power-injectable open-ended non-valved polyurethane PICCs 更受青睞。原因可以給更快的流速(up to 300 mL/min)[1]。而這就要講到PICC的材質（silicone vs polyurethane）。 PICC材質設計 Silicone v.s. Polyurethane Silicone材質被視為相對於polyurethane 材質有更好的生物相容性急較少的血管栓塞風險[1]。 但其他研究沒有顯現出感染風險、栓塞風險或預期置放的時間。 不過polyurethane有較好的強度（容忍更高輸注壓力避免破裂[2]），增加輸注速率、可以製成相對薄的管壁（這材質可用於多管腔之PICC，用於輸注不...

現在大部份導管是open-ended，前方就像吸管一樣，是圓形出口沒有瓣膜（上圖左側白色管子，7.2 Fr ）。

週邊置入型中央靜脈導管（Peripheral-inserted central venous catheter簡稱PICC），PICC管路入針點在手臂（手肘靠近軀幹）內側處，相較於中央靜脈導管（放置位置通常為頸部或鼠蹊部），頭部活動或雙下肢活動都不受限制。 此外管路固定在手臂近端，手肘及手腕的活動也不受限制。 （PICC簡介圖，圖片來源自 此 ） 管路經過皮膚、皮下脂肪、肌肉層、進入周邊靜脈，管路經過臂靜脈或基底靜脈，到腋靜脈，到鎖骨下靜脈，到上腔靜脈，管路靜脈端出口處在靠近心臟（右心房）的大靜脈裡（上腔靜脈）。 此處，靜脈管腔大，血液流速快，對於靜脈刺激的藥物，高滲透壓藥物、靜脈營養藥物或化學藥物在此處能快速散佈到血液，而到達全身組織。