小逸文筆記

臨床情境 45歲女性呼吸喘伴隨著發燒，意識清楚，生命徵象血壓140/52mmHg，心跳128, 耳溫攝氏38.7度, Sat 93% in the room air。胸部X光片顯示右下肺實質化，血液白血球數值高及CRP指數高。患者在在抗生素治療後，無不適，但護理師量測到體溫38.7度，詢問醫師是否有需要給於Acetaminophen來退燒？ 學理討論 在家中或醫院中，當病人出現疑似感染引起的發燒時，常會使用退燒藥來降溫。但是否該降低體溫，目前存在不同的理論觀點。 就學理而言，發燒對於患者本身的有利影響[1,2]： 抑制細菌生長 促進細胞激素和抗體的合成 活化嗜中性白血球、巨噬細胞和T細胞 但，發燒的不利影響： 增加基礎代謝率，增加每分鐘通氣量和耗氧量 造成不適感 可能惡化神經系統症狀（在心臟停止造成血液循環停止的急救患者）[3,4,5] 因此，有一派認為發燒會對本身已經生病的病人造成「額外的生理負擔（增加代謝需求）」。消除這個會增加代謝需求的因素，可以讓身體將更多資源用於對抗感染、維持呼吸功能等。 但另一派則認為發燒可能具有保護作用，因為它能增強免疫細胞功能並抑制病原體的生長與擴散。從演化的角度來看，發燒雖然會讓宿主付出相當大的代謝成本，但它之所以能夠演化並持續存在，很可能是因為對宿主有利。[6] 就退燒藥物而言，目前主要使用兩種藥物：乙醯胺酚和非類固醇消炎止痛藥 其作用機制是降低下視丘的體溫設定點。儘管這些藥物雖然能有效退燒，但藥物過量可能產生腸胃道、肝臟和腎臟的副作用。 實證研究 目前缺乏高品質的研究來比較發燒的代謝成本與生理效益，或是退燒藥的效益與毒性風險。 一項超過2000位病人的大型觀察性研究[7]發現，對於重度敗血症或敗血性休克的病人來說，入院時有發燒與加護病房存活率有關。這可能暗示發燒具有保護機制，但也可能是因為發燒讓醫護人員更容易及早發現敗血症病人，而及早發現和治療敗血症確實能改善預後。 另一項針對200位敗血性休克病人的小型隨機對照試驗[8]發現，接受體外降溫的病人對升壓劑的需求較低，14天死亡率也較低。值得注意的是，這項研究中的所有病人都是需要升壓劑和呼吸器支持的敗血性休克患者。這些研究結果是否適用於病情較輕的病人群體尚不清楚。 另一項發表在NEJM的雙盲隨機對照試驗，HEAT試驗[6]，提供了這個議題高品質的證據。這項雙盲隨機對照試驗將超過70...

此處為病患疾病所致造成生理之壓力造成的潰瘍，機轉主要有二。

急性嚴重疾患何時需要使用類固醇？ 換個問題說，使用類固醇是了要補充什麼？ 因為考量到「 重症相關腎上腺皮質功能不全 」

NEJM期刊統計，中央靜脈導管的放置，氣胸併發症以鎖骨下靜脈放置最高，內頸靜脈次之。 這是統計。但為什麼會氣胸，第一是對於解剖學構造的不清楚，以至於戳不到血管的時候盲目方向亂戳。

導管大小選擇在每間兒童醫院的策略可能略有差異，但不會差異太大。 大原則是依照導管管徑和血管比例指引，直徑多少mm就是適合多少外徑Fr。

在加護病房或普通病房，都有靜脈管路置放的需求。 除了注射高滲透壓之輸液（全靜脈營養）或高刺激藥物（癌症化學藥物治療、 強酸或強鹼藥物 等）需要中央靜脈導管，還要考量置放天數[16]：

PICC在台灣目前有兩種，有一為silicone材質管路前端有Groshong valva，另一為polyurethane材質但前端是開放式出口。 Open-ended開放式出口的導管 下文介紹及其功用。 PICC閥門設計 PICC管路有設計pressure-sensitive valves 來避免血液回流。有分兩種：管路出口端是有閥門閉合（close-ended silicon catheters with Groshong valve）；另一種為管路出口端是沒閥門但管路入口處有閥門（open-ended polyurethane catheters with pressure safety valve or SOLO valve，編按：目前沒看過，可能台灣沒有此產品） 。 有閥門者，在管路暫時不用時，可以用生理食鹽水封管；若沒有的話，則需要用含有Heparin的水來封管路。前者提供了方便性避免Heparin使用增加藥材成本。 在台灣目前就只有遠端有閥門（closed-ended silicone PICC catheter with Groshong valve）和沒有閥門的管路（open-ended polyurethane PICC cathter）。 在加護病房或重症患者，常使用non-valved polyurethane PICCs。這可以用來監控central venous pressure (CVP) 以及 ScvO2 (central venous oxygen saturation)。其中，power-injectable open-ended non-valved polyurethane PICCs 更受青睞。原因可以給更快的流速(up to 300 mL/min)[1]。而這就要講到PICC的材質（silicone vs polyurethane）。 PICC材質設計 Silicone v.s. Polyurethane Silicone材質被視為相對於polyurethane 材質有更好的生物相容性急較少的血管栓塞風險[1]。 但其他研究沒有顯現出感染風險、栓塞風險或預期置放的時間。 不過polyurethane有較好的強度（容忍更高輸注壓力避免破裂[2]），增加輸注速率、可以製成相對薄的管壁（這材質可用於多管腔之PICC，用於輸注不...

動脈針刺（inadvertent arterial puncture）是在置放中央靜脈導管的一常見併發症，文獻統計機率平均5%，從 1% 到11%。 （Image from ImageCreator ） 英文文獻的關鍵字有：Inadvertent arterial puncture和CVC Intra-arterial misplacement。

人體的奧秘就是手指掌握了密碼， 江湖傳說孩童氣管內管size大小的選擇可以用第五指的遠端指節的寬度來丈量估算，這啾竟是江湖傳說還是有根據？ 第五指遠端指節寬度 1993年的研究，說明人體的奧秘，研究顯示，年齡1個月大到9歲大， 第五指指甲最寬處長度(mm)就是uncuffed氣管內管的號碼或者內徑(mm) 但是阿拉伯人在1997年的研究覺得不管是用中指遠端指指寬或者第五指指甲寬相對於年齡計算：無cuff氣管內管號碼或內徑(mm)=Age(years)/4 +4是不準確的。 但日後許多文章確有說是準的， 印度人2018的研究，年齡6 個月到8歲，測量第五小指遠端趾骨寬度和超音波測量聲門下（Subglottic diameter咽喉進氣管路徑中預期最狹窄之處）的寬度是相符，運用這個測量插管後air leak也不嚴重，所以第五小指遠短趾骨寬度可以當作uncuffed氣管內管的號碼或內徑。 比中指來計算？ 英國人更簡單了，2021年的研究，找到一個 中指長度(cm，以0.5為單位，四捨五入)就是uncuffed氣管內管號碼或內徑。 譬如說量起來中指4.2公分，就是找4mm，若是中指4.7公分，就是找4.5mm 總結 臨床上，會參考 這一篇選擇可能大小的氣管內管 ，但會多準備上下半號或一號，以免漏氣嚴重。 若剛好身旁有一系列的氣管內管，那可以用小朋友患者的第五指來丈量參考 或者，幫他比個中指量個長度吧，也可以作為參考的數據。 若有漏氣嚴重的狀況，那就可能考慮要往上調半號或一號或者一歲以上的患者可以考慮用有cuff的氣管內管。隨機應變，畢竟有人發育良好，或者骨骼驚奇？還是會有變化的阿。 參考資料 King BR, Baker MD, Braitman LE, Seidl-Friedman J, Schreiner MS. Endotracheal tube selection in children: a comparison of four methods. Ann Emerg Med. 1993;22(3):530-534. doi:10.1016/s0196-0644(05)81937-7 Rajasekhar M, Moningi S, Patnaik S, Rao P. Correlation between ultrasound-guided subglottic...

剛好友科最近要插管但剛好現場沒有合適的氣管內管，所以來複習一下： （編按：以前已經有 寫過一篇 ，相對精簡，但這一篇有新料） （氣管內管，參考自 wikipedia ） 1234口訣 （適用於歐美國家的小孩。下個段落會講述台灣的資料） 一歲以上的小孩～ 1 x ETT(mm) = (年齡/4) + 4 (這是uncuffed管路的大小) 2 x ETT (Fr)= 鼻胃管/尿管大小 3 x ETT (cm)= 預期氣管內管深度 4 x ETT = 最大胸管大小 若有cuff的氣管內管，ID (mm) = (年齡/4) + 3.5 來試算題：若是5歲孩童，使用5號無Cuff的氣管內管，預期深度15cm（3*5），10Fr的鼻胃管、尿管，最大20Fr的胸管。 （編按：氣管內管深度還是需要臨床判斷，用聽診確定有沒有one lung ventilation或者CXR來確定合適的位置） 若小於一歲就查表 小於一歲嬰兒的無cuff氣管內管size： 早產兒，體重小於 1 Kg 2.5號(mm)，經口插管深度6.5公分；                 體重1-2 Kg 3.0號(mm)，經口插管深度1kg7公分，2kg8公分； 新生兒，體重3.5kg（非低體重新生兒）用3.0號(mm)，經口插管深度9公分； 1到6個月大或體重6~9kg考慮3.5號(mm)，經口插管深度10公分； 6到12個月大或體重9~11kg考慮4.0號(mm)，經口插管深度11公分； 體重11~14kg，考慮4.5號(mm)，經口插管深度13公分； 體重14~18kg，考慮5.0號(mm)，經口插管深度14公分； 可以用 患者的小指來比對粗細 ，氣管內管深度要聽有無在未來另開一篇文章來寫。 台灣人體格要怎選 台灣人自己的實驗，林口長庚的王醫師團隊的研究： 年齡3個月大到6歲大，經口置放氣管內管， 無cuff的氣管內管（ETT）內徑（ID）計算 (mm) = 2 + (身長 (cm)/30) 若上面那位5歲少年差不多90公分，氣管內館內徑也是選擇5mm，選擇5號無Cuff氣管內管。 參考資料 https://uichildrens.org/health-library/equipment-sizing-chart-picu-ch...

快速誘導插管的藥物有需要哪一些? 強者我學弟在某次MM（討論病房患者因吸入性肺炎進加護病房）會議末，提出了病房要作RSI連基本的Ketamine都要開完order，等HIS4.0跑完資料存檔，摳護佐急領藥（醫護人員派人跑去領？），護理師抽藥。

住院患者常需要評估是否需要靜脈點滴， 這也是每日看病人的重點： 這患者需要靜脈輸液補充水分或電解質嗎？ 當一個人無法經口進食達到正常需求時就可以補充，不需要的時候就要停掉。 (編按：住院沒有吊點滴就不像在住院這是錯誤觀念~~)

以前讀書時和當實習醫生時也沒想這麼多，現在能認真讀書才發現以前工作真的是昏天暗地。老師說什麼就照著作。沒有自己思考。 臨床上常用FFP或SFP來當做擴張血管內容積(intravascular volume expansion)，到底有沒有實證呢？還有人「FP說是窮人的Albumin(不符合健保適應症就需要自費)？」

這篇是看到一篇ICU的教學文： Practicing medicine like an adult ，心有戚戚焉，也想起當時在當總醫師的第一天被老師念而有所成長。期待在當住院醫師的前一天就要讀到，那該有多好。這邊不講醫學知識和技術，講的是心法。在此分享給其他看官，若直接看原文，其實文中敘述蠻有趣的。 （圖片來源： wikipedia ） ICU care的心法 這個事除了醫學專業背景知識、在醫學工作上必須學習的。要如何成熟，想得深一點、看得遠一點、對於困難決定負責。而這是有別於住院醫師的"資深"住院醫師！尤其是跟主治醫師報告病況的時候。 

成人中央靜脈導管的選擇 今天晨會討論如何選擇不同類型的中央靜脈導管，怎樣的患者需要何種靜脈管路，周邊靜脈管路還是中央靜脈管路？原文是來自 CDC的合適選擇CVC ，期刊論文來自 Annal of internal Medicine 。這個方法叫做MAGIC(The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters)，他是參考使用日期長短來做為選擇的依據，因為在 預防CLRBSI 的其中一項就是在「不需要管路的時候就移除」，所以預期使用靜脈管路多久，以及對病患侵入性的程度做會選擇依據。 這邊所說的合適(Appropriateness)是指做這一項動作的淨利大於淨弊，不考慮花費。 這篇先討論成人患者的選擇，至於小孩的選擇大致相同有些微差異，在諸如PICC的選擇可能有所不同而下篇文章再討論。 (小編：這篇論文根本是推PICC) 以往經驗都是 護理師說周邊靜脈打不到，醫生來放中央靜脈導管。病人要化療，來找外科做人工血管！ 不過時代的演進，有好工具應該也要會用

這裡放著我過去中央靜脈導管放置小技巧，這算是通則的小方法，適用於內頸靜脈、鎖骨下靜脈等位置。

今天M&M提到幾個要點 缺血性腸炎、adynamic ileus（無動性腸阻塞）和mechanical obstruction（結構性腸阻塞）的鑑別，這在後面會提到如何辨別。 腹部腸音的重要性 腹膜炎所造成的休克，不一定是敗血性休克，一大部分是體液移到第三空間而造成低容積休克 以下就腸阻塞做鑑別，無動性腸塞不需因此而手術，腸阻塞有可能需要因此手術解決結構性的問題

(Ref: https://en.wikipedia.org/wiki/Intravenous_therapy) 恢復組織灌流 輸液復甦(Fluid resuscitation )的目標是回復組織灌流(tissue perfusion)和細胞氧合(cellular oxygenation)以維持器官的功能。 Colloid留在血管內的時間長於crystalloid Colloid對血漿提供較大的容積 Crystalloid較容易產生水腫

這個月在外科加護病房，希望自己的思路能重整一番。 這遍筆記參考自花蓮慈濟醫院外科加護病房評估重症病患的「八炫法則」，由字尾(tion或sion)諧音組成，口訣: 「VPN is A CR」。   八炫分別為：Ventilation、Perfusion、Nutrition、Infection、Sedation and Analgesia、Complication、Rehabilitation、Addition來幫助記憶。 以下分項詳述： 一、Ventilation 理學檢查視診、聽診有何異常？ 有無痰？ 氧氣供給(Oxygen support)現在使用甚麼？SpO2數值？ 若有喘，是道（呼吸道）、力（呼吸動力）或氣（氧氣給予或交換）哪個的問題？ 若有使用呼吸器，是用甚麼模式(mode)、FiO2多少、呼吸治療師記錄單上的parameter有哪些變化跟異常？是可否脫離呼吸器(weaning)？Weaning parameter如何？  有無新的ABG要判斷、 PaO2/FiO2多少？ 有無新的chest X-ray？判斷之。 Bedside sonography看到甚麼？有沒有肋膜積液？需不需要pleurocentesis？需不需要tube thoracotomy？  有沒有chest tube或pigtail drainage？引流物的性質（顏色、量多寡等等）？功能如何？需不需要移除？ 二、Perfusion 心跳、血壓？有沒有arrhythmia？有沒有用甚麼抗心律不整藥？有沒有inotropic agent(s)或vasopressor(s)？用哪些藥、dosage記得換成μg/kg/min。 會不會有relative or absolute adrenal insufficiency，需不需要給stress dosage of hydrocortisone？ 有無lactate level、ScVO2 level？需不需要(密集)測量？ **有無invasive hemodynamic monitor？需不需要置放？Swan-Ganz catheter最後一次的data？(至少報C.I., PCWP, SVRI) 位置對不對？PiCCO最後一次的data？(至少報C.I., GEDI, SVRI, ELW...

呼吸器，這也是西方醫學一個重要發明，讓呼吸衰竭的患者，有所扶持。 本篇分享臨床上重要的參數和會遇到的問題及調整，給新手參考！ 相關重要參數 1. 潮氣容積(Tidal Volume(VT))：10~15 ml/kg 成人    COPD：6~8ml/kg    ARDS：4~6ml/kg    Hyperventilation：12ml/Kg 孩童Children    8-16 years：8~10ml/Kg    0-8 years：6~8ml/Kg 2. Inspiration pressure吸氣壓力(15mmHg)    或V/C下：plat pr+PEEP—需評估潮氣容積    後慢慢增減吸氣壓力 3. Respiratory rate(RR)呼吸次數(成人12~14/min) 4. Flow rate氣流量(40~60L/min)50    COPD Flow設大：Ti短吐氣時間↑ 5. Inspiration time(Ti)(0.9~1.5”) 6. Sensitivity(-1~-2cmH2O或2L/min) 7. FiO2(0.4~0.6)：若不明情況則應先給予O2 100% support 8. PEEP(5cm H2O)；或依需要調整。 9. 波型：下降波 臨床上的問題 如何調整新每分鐘通氣量？ 每分鐘通氣量MV=VT*RR ,正常:5~10L/min 公式:new MV=old MV*(old PaCO2/new PaCO2) 如:一位40歲女性55Kg,ABG:pH=7.28, PaCO2=60,HCO3=29,BE=5,PaO2=75,SaO2=94%<呼吸器設定為A/C mode,TV=600,RR=12,若理想PaCO2為40mmHg,MV應如何調整？    Ans:(600*12)*(60/40)     =10800ml=10.8L...