成人中央靜脈導管的選擇
今天晨會討論如何選擇不同類型的中央靜脈導管，怎樣的患者需要何種靜脈管路，周邊靜脈管路還是中央靜脈管路？原文是來自CDC的合適選擇CVC，期刊論文來自Annal of internal Medicine。這個方法叫做MAGIC(The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters)，他是參考使用日期長短來做為選擇的依據，因為在預防CLRBSI的其中一項就是在「不需要管路的時候就移除」，所以預期使用靜脈管路多久，以及對病患侵入性的程度做會選擇依據。這邊所說的合適(Appropriateness)是指做這一項動作的淨利大於淨弊，不考慮花費。
這篇先討論成人患者的選擇，至於小孩的選擇大致相同有些微差異，在諸如PICC的選擇可能有所不同而下篇文章再討論。 (小編：這篇論文根本是推PICC)
以往經驗都是 護理師說周邊靜脈打不到，醫生來放中央靜脈導管。病人要化療，來找外科做人工血管！
不過時代的演進，有好工具應該也要會用
先講結論：PICC需要置放超過14天都合適。
以指引來說，PICC需要置放超過14天都合適。6至14天考慮Midline catheter或超音波導引下置放靜脈導管(小編按：在台灣好像沒有比這類型的靜脈導管。)有刺激性藥物、化療藥物的靜脈給予PICC都可以用。(小編按：台灣健保給付在最後呈現，不然要自費)
靜脈管路種類
可以分為周邊靜脈類型和中央靜脈導管類型
周邊靜脈導管(peripheral intravenous catheter)
聽說以前都是intern打每天的第一針，時代不同惹，現在都是護理師打。
中線導管(Midline catheter)
導管長度7.5 cm to 25 cm，大部分管路置放於手肘窩上的靜脈(The veins above the antecubital fossa)，導管行經頭靜脈(basilic or cephalic vein)，尖端大約在腋靜脈(axillary vein)。準確地說應該算是周邊靜脈導管延長版。 (小編：台灣好像沒有。)
(參考自維基百科)
超音波導引靜脈管路(Ultrasound guided peripheral intravenous catheter)
這邊是透過超音波導引下置放，尤其是表淺周邊靜脈不見或不易觸及或者放到比較深層的周邊靜脈。
中央靜脈導管類型
無隧道中央靜脈導管(Non-tunneled central venous catheters)
或稱作"acute" or "short-term" central venous catheters，就是臨床常稱作的CVC，導管長度15 to 25 cm，透過直接靜脈穿刺或超音波導引下穿刺置放。管路從內頸靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈置放。
外傷處置需要大量輸血或輸液會置放的Rapid Infusion Catheter，或俗稱Large bore catheter(7.5Fr or 8Fr)；以及暫時用作為血液透析管路的Double lumen catheter。
周邊置放行中央靜脈導管(Peripherally inserted central catheter (PICC))
從周邊靜脈置放導管但導管終點在中央靜脈裡(位置常在cavoatrial junction or lower one third of the superior vena cava) ，可以在bedside放置、在X 光底下( fluoroscopic guidance)置放。
(參考自維基百科)
人工血管座(Port and its catheter)
可長期置放的導管，皮下有個血管底座連接導管，導管末端大致在中央靜脈的位置。
管路從皮膚進入皮下，在皮下走一段後再進入靜脈血管，在距離皮下管路出口的皮下大部分會有個Cuff(絨毛樣)包覆管路與皮下組織沾黏而避免管路滑動，也有阻擋外來細菌，猶如城堡。
中央靜脈導管放置的適應症
- 升壓劑、化療藥物、靜脈營養
- 長期需要靜脈抗生素
- 需要大量容積進出的管路(如：血液透析、大量輸血)
- 重症患者血液動力監控
- 提供靜脈管入置放裝置，如節律器(在台灣比較少？)
- 周邊靜脈不夠，如需要頻繁抽血。
放置中央靜脈導管有哪些考量點
2. 哪一類型的導管對於患者是合適？
3. 要選擇那一條靜脈置放管路？
4. 需要幾個管腔？管路大小？
依不同輸注藥物和功能考量分類，再以預期放置天數來選擇導管類型
在有PICC的狀況下，有要做電腦斷層或磁振造影，需要給予靜脈顯影劑，若有16- to 20-gauge 周邊靜脈導管較合適。
(1) 癌症化學治療及癌症末期之疼痛治療。
(2) 下列三項適應症且預期同時治療達二週以上之病人：
4. 需要幾個管腔？管路大小？
如何選擇管路型式
以下就是這篇論文的重點惹！依不同輸注藥物和功能考量分類，再以預期放置天數來選擇導管類型
周邊可輸注的藥物
Device Type
|
小於6天
|
6至14天
|
15至30天
|
大於30天
|
註
|
周邊靜脈導管
|
O
|
O
|
-
|
-
|
|
超音波導引置放之周邊靜脈導管
|
O
|
O
|
-
|
-
|
6天以上適合
|
無隧道之中央靜脈導管
|
O
|
O
|
-
|
-
|
重症患者或需要血行動力學監測小於15天
|
中線導管
|
O
|
O
|
-
|
-
|
|
周邊放置之中央靜脈導管
|
-
|
O
|
O
|
O
|
|
有隧道之中央靜脈導管
|
-
|
-
|
-
|
O
|
6-14天PICC較合適
|
人工血管座及導管
|
-
|
-
|
-
|
O
|
周邊靜脈不可輸注的藥物
包含了刺激性(Irritant)及發疱性(Vesicant)藥物(編按：此處不指化學藥物)
癌症化療藥物若沒有刺激性或起泡性，則可以考慮...
Device Type
|
小於6天
|
6至14天
|
15至30天
|
大於30天
|
註
|
周邊靜脈導管
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|
超音波導引置放之周邊靜脈導管
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|
無隧道之中央靜脈導管
|
O
|
O
|
-
|
-
|
重症患者或需要血行動力學監測小於15天
|
中線導管
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|
周邊放置之中央靜脈導管
|
O
|
O
|
O
|
O
|
PICC的優點就在這惹
|
有隧道之中央靜脈導管
|
-
|
-
|
O
|
O
|
大於15天，周邊置放和隧道無差
|
人工血管座及導管
|
-
|
-
|
-
|
O
|
大於30天，周邊置放和隧道和血管座無差
|
- 若輸注小於3個月，且周邊靜脈好建立
- 若輸注大於3個月，考慮PICC
- 若3至6個月可考慮PICC或有隧道中央靜脈導管，若PICC不好打(周邊靜脈找不到時)，則選擇後者
- 若6個月以上，就用人工血管座及導管
- 若小於6個月可考慮PICC或有隧道中央靜脈導管，若PICC不好打(周邊靜脈找不到時)，則選擇後者
- 若6個月以上，就用人工血管座及導管
病患周邊靜脈不易建立時
Device Type
|
小於6天
|
6至14天
|
15至30天
|
大於30天
|
註
|
周邊靜脈導管
|
?
|
-
|
-
|
-
|
打不上通常應該往下考慮
|
超音波導引置放之周邊靜脈導管
|
O
|
-
|
-
|
-
|
|
無隧道之中央靜脈導管
|
O
|
O
|
-
|
-
|
重症患者或需要血行動力學監測小於15天
|
中線導管
|
O
|
-
|
-
|
-
|
|
周邊放置之中央靜脈導管
|
-
|
O
|
O
|
O
|
小於5天較不合適。大於6天都可！
|
有隧道之中央靜脈導管
|
-
|
-
|
O
|
O
|
大於15天，也可，但PICC更好
|
人工血管座及導管
|
-
|
-
|
-
|
O
|
大於30天，周邊置放和隧道和血管座無差
|
需要經常抽血(一天三次以上)
Device Type
|
小於6天
|
6至14天
|
15至30天
|
大於30天
|
註
|
周邊靜脈導管
|
?
|
-
|
-
|
-
|
需要常抽血或許比較不合適
|
超音波導引置放之周邊靜脈導管
|
?
|
-
|
-
|
-
|
|
無隧道之中央靜脈導管
|
O
|
O
|
-
|
-
|
重症患者或需要血行動力學監測小於15天
|
中線導管
|
O
|
O
|
-
|
-
|
小於14天，中線導管較picc合適
|
周邊放置之中央靜脈導管
|
-
|
O
|
O
|
O
|
小於5天較不合適。大於6天都可，15至30天較隧道中央靜脈導管合適
|
有隧道之中央靜脈導管
|
-
|
-
|
O
|
O
|
15至30天PICC更好
|
人工血管座及導管
|
-
|
-
|
-
|
-
|
皆不合適
|
其他考量細項：
- 管腔數越多，管腔相對小，栓塞風險也增加；感染風險也增加（？）
- 管路臨床上不用的時候應該被移除以降低併發症。
- 若是慢性腎病變的患者，stage 3b或以上 (estimated glomerular filtration rate <45 mL/min)，為了未來有需要做動靜脈廔管而要保護手臂的靜脈，PICC和中線導管就不合適。若使用需求小於6天，則考慮周邊靜脈導管置放，以手背為主，避免手肘手臂的周邊靜脈。若使用需求大於6天或刺激性藥物等則考慮有隧道之中央靜脈導管。
- 若要血型動力學監控大於14天，則PICC優於CVC阿。
附註一：
在有PICC的狀況下，假如需要輸血，若有16-, 18-, and 20-gauge 周邊靜脈導管較合適。在有PICC的狀況下，有要做電腦斷層或磁振造影，需要給予靜脈顯影劑，若有16- to 20-gauge 周邊靜脈導管較合適。
附註二：
健保目前給付PICC的適應症有：(1) 癌症化學治療及癌症末期之疼痛治療。
(2) 下列三項適應症且預期同時治療達二週以上之病人：
- 使用全靜脈營養輸液(TPN)(1歲以下嬰兒本項為靜脈營養輸液，不限TPN)
- 免疫不全與使用免疫抑制劑
- 須接受中心靜脈導管置入(CVC)
(小編：台灣健保其實也蠻跟得上先進國家醫界的潮流！ )
參考資料
- https://annals.org/aim/fullarticle/2436759/michigan-appropriateness-guide-intravenous-catheters-magic-results-from-multispecialty-panel
- https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2476249
- UpToDate: Overview of Central venous access
- 健保醫字第1080032767號
- UK Vessel Health and Preservation 2020 framework
請問PICC若是自費，要花多少錢呢？
回覆刪除不同醫院計價不依，因為屬於醫療處置，醫師應該以最佳利益考量選擇放置，健保給付的範圍其實不算狹窄。
刪除