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中央靜脈導管置放鎖骨下靜脈篇(subclavian central venous catheter)

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「一針上」臨床上需要中央靜脈導管置放,緊急狀況下常需要快速建立,這就考驗操作者的功力(是說靜脈這麼大條怎麼會那麼困難呢,除了解剖學上變異,管腔內容積不夠靜脈扁了也增加困難度)
步驟資料寫了很多,但這篇寫上要點:

鎖骨下打法 我覺得最重要的心法,「心中要有anatomy」(鎖骨下靜脈附近的解剖列在後面說),首要避免併發症,避免戳到動脈和肺,所以首要觸摸肋骨知道第一肋和第二肋的位置,然後想像出第一肋和第二肋所畫出的平面(第一肋後上方可能會有肺組織但不會前凸過這平面)和鎖骨這一條線中間所構築的空間,就是針頭尋找處,注意大部分情況動脈在靜脈下方,不要盲目讓針頭亂戳。
入針處 大同小異,初學者會抓離太靠近鎖骨,入針處離鎖骨遠一點到三角肌和胸大肌交界處(deltopectoral groove)都無妨,常用處如下。

鎖骨中段和內3/1段交界(the junctions of the middle and medial third of the clavicle)外側1至2cm。往鎖骨後(躺平時鎖骨的下方)約2公分(每個人鎖骨厚度不太一樣,頂到鎖骨在往下探)。三角肌和胸大肌交界處(deltopectoral groove),鎖骨下側1cm。在鎖骨轉彎處外側一手指寬處。 UptoDate說避免一直頂到骨膜,這樣有可能會造成針腔的阻塞
入針後,針頭開口切面朝下腳側,可以讓guide wire順著靜脈往右心房。

(Ref: UptoDate: Placement of subclavian venous catheters)
針前進的方向 入針後,針行進的方向,我有兩個方式,第一個方式最常用,
第一是,沿著鎖骨朝胸骨上切跡(suprasternal notch)的方向前進,大約平行對齊內側鎖骨的方向前進(不要往下探不然容易刺到肋膜),就會遇到。
第二是,針朝鎖骨內三分一處下方處(但針是往頸部方向前進,胸鎖乳突肌下緣處),也會中,不過避免戳太深。

鎖骨上打法(Supraclavicular approach)
這我沒試過,UptoDate介紹的。
入針點 入針點在胸鎖乳突肌鎖骨端(胸鎖乳突肌後1公分)和鎖骨(鎖骨頭側1公分)的交界處,針大約俯角(此時病患是仰躺)10到15度,大約平分胸鎖乳突肌鎖骨端和鎖骨的交角。
針前進方向是對側乳頭的方位(大約是病患脖子沒有左傾右傾時夾角45度(Yof…

中央靜脈導管位置(Central venous catheter tip position)

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Case courtesy of Dr Henry Knipe, Radiopaedia.org. From the case rID: 29717 大部分成人置放中央靜脈導管,初學者常有暨左邊脖子放16公分、右邊20公分等等,等照完胸部x光再來調整。
導管尖端位置 有文獻探討中央靜脈導管導管放入深度讓導管尖端在上腔靜脈下端或右心房入口處上方(在pericardial reflection上方)。
參考公式 臨床上可考慮用公式如下(身高Ht, cm)
右鎖骨下靜脈:(Ht/10)-2 cm
左鎖骨下靜脈:(Ht/10)+2 cm
右內頸靜脈:(Ht/10)-1 cm
左內頸靜脈:(Ht/10)+4 cm

胸部X光 透過胸部X光的心臟右上邊緣來估算右心房位置是不準的,但透過氣管(carina)和右right tracheobronchial angle的交界來定位導管位置,而這位置在pericarial reflection的上方(代表不會在pericadial sac附近而傷到傷到血管而導致cardiac tamponade)。
參考資料UptoDate: Placement of subclavian venous cathetersChristine A. Czepizak, et al. Evaluation of Formulas for Optimal Positioning of Central Venous Catheters. Clinical Investigations in Critical Care. Volume 107, Issue 6, June 1995Peres PW. Positioning central venous catheters--a prospective survey. Anaesth Intensive Care. 1990Aslamy Z. et al. MRI of central venous anatomy: implications for central venous catheter insertion. Chest. 1998http://dx.doi.org/10.1148/rg.252045075Schuster M1, et al. The carina as a landmark in…

上吊窒息(Hanging and strangulation )

母親節那天值急診外科,有兩個阿婆分別因為上吊被救護車送來醫院,一個來的時候GCS3分,檢查完沒有頸椎骨折的問題,後來轉手給內科處理,但觀察區後就抽蓄,估計變成植物人了。另一個比較幸運,據說發現十分鐘,意識清醒,後來還談笑風生,還問能不能住院助個三天(事出必有因,病人有福保...)

英文的上吊有兩個名詞如下:
Hanging,於上吊中因脖子懸吊而造成勒頸(strangulation )致死。Near hanging,因上吊但仍存活到醫院。 受傷機轉 頸部過度伸展(hyperextesion),造成頸椎骨折,大部分是traumatic spondylolisthesis of C2,也是“hangman’s fracture”,以及比較少數會有頸椎脊髓橫斷(Transection of the spinal cord)

呼吸道的壓迫,靜脈回流受阻造成窒息(asphyxia),大腦缺氧。

死因大部分是因為大腦缺氧及缺氧性神經病變。呼吸受阻並非致死主因,但常造成肺部的併發症。

理學檢查箝制離心遠處瘀青出血(Tardieu spots,因靜脈回流阻塞所致小靜脈破裂出血) 喉部疼痛(laryngeal fracture,喉軟骨骨折) 意識昏迷 喘鳴聲(stridor)  急診處置確保ABC必要時頸椎固定,氣管內管置放輸液給予要謹慎,避免ARDS和cerebral edema觀察有無心律不整
影像學檢查
頸部軟組織X光(Soft-tissue neck x-ray)胸部X光(Chest radiography)腦電腦斷層掃描(CT of brain)頸部電腦斷層掃描(CT of C-spine)有必要時考慮頭部頸部電腦斷層血管攝影掃描或磁振造影(CTA of head/neck or MRA of head/neck) 後續照顧 Near-hangin和有vascular compromise的患者必須觀察24小時,因為有可能有延遲性的呼吸道或肺部併發症。


併發症!
呼吸道併發症:near-hanging患者延遲性死亡的主因肺水腫(Pulmonary edema ):有兩種原因神經起因:交感神經刺激,全身性及肺部血管收縮及血管通透性改變而造成肺水腫阻塞後:因為出力對抗胸腔外的阻塞,而增加肋膜負壓,一旦阻塞移除了,肺水腫會快速產生,而造成成人呼吸窘迫症候群。吸入性肺炎頸動脈剝離或斑塊…

臂厥

臂厥,描述前臂經脈所過處逆冷、麻木、酸楚等癥,是指手太陰肺經、手少陰心經經氣逆亂而致的厥證。 出處 《黃帝內經靈樞·經脈》 「肺,手太陰之脈,……是動則病肺脹滿,膨膨而喘咳,缺盆中痛,甚則交兩手而瞀,此為臂厥。」 「心,手少陰之脈,……是動則病嗌干,心痛,渴而欲飲,是為臂厥。」 《類經·十二經病》 「瞀,木痛不仁也。手太陰脈由中府出于腋下,行肘臂間,故為臂厥。」 「手少陰循臂內后廉出小指之端,故為臂厥。」 西解 除了一些局部神經學症狀,比如說頸椎脊髓神經根壓迫造成的症狀,尺神經壓迫症候群、或橈神經壓迫症候群之外,所造成手臂沿著尺神經或橈神經麻木酸的症狀,也和臂厥的癥相似。
這邊要討論的是全身性症狀,目前想到的只有在血碳酸過低(hypocapnia)時會造成頭昏、手腳麻木刺痛、手足強痙(tetany)或手足痙攣(spasm),而造成血碳酸過低或者更清楚的是呼吸性鹼中毒的病因,主要是過度換氣(Hyperventilation)所致,其次代償性的呼吸鹼中毒(代謝性酸中毒的代償,若要講代謝性酸中毒的話原因又更多了敗血症、肺炎、限制型肺病、肝衰竭等)。




動物咬傷的抗生素使用(Dog and cat bit injury and antibiotics)

抗生素的選擇 預防性抗生素主要是降低感染率。首選使用amoxicillin-clavulanate,日期三到五天。(不用Cephalexin、Dicloxacillin、Erythromycin的原因是對P. multocida效果差)