小逸文筆記

張力性氣胸是一急症，若不緊急處理，會影響到生命。 針刺減壓 在 張力性氣胸(Tension pneumothorax) ，成人患者需要針刺來減壓(needle decompression) 的狀況，其下針的位置在過往的鎖骨中線和第二肋間交界處。[1] 傳統上需要 45 mm長的針或導管，有大約22-50%的外傷患者效果不佳，因為胸壁厚度(厚實的胸大肌)的關係，太厚了。 有研究統計美國成人腋中線第五肋間交界處皮到肋膜距離比鎖骨中線第二肋間交界處皮到肋膜距離少1.3公分。[2,3,4] （參考自日本漫畫，醫龍Team Medical Dragon） 成人的入針處 是故在ATLS（第十版）和美軍都建議使用 第四或五肋間和腋中線交界 處[5]， 好處是較薄的胸壁厚度到達肋膜層，以及解剖學上附近沒有大血管。 此外，若有需要放置引流管，可以透過原入針處放置。 缺點病患躺在病床上手臂沒有外展的話，會被手臂擋住。 選用針具 以最長可拿到之針具（18G，但針之粗細不慎重要，但能越大越好），戳入後有洩氣聲即可。若使用Angiocatheter可以推送軟管後退出硬針管。 孩童的精準醫療？ 那孩童要怎麼選擇呢？ Leonhard在2019年的文章統計作出了建議[1]： 為了降低肋間血管和胸腔內器官的損傷， 針會採用： 新生兒（Small infants and newborns）：24G cannula 嬰兒：22G/2.5 cm needle ~五歲孩童：20G/3.2 cm needle   ~十歲孩童：18G/4.5 cm needle  戳入後有洩氣聲即可。 孩童入針位置在： 前腋中線與第四肋間處交界處 。 ATLS（第十版）則建議是在 第二肋間及鎖骨中線交會處 。[5] 在穿刺的過程中，透過針筒抽吸負壓進針，若有抽到空氣些微讓針尖(針頭斜面處)有過肋膜即停止前進！若使用Angiocatheter可以推送軟管後退出硬針管。 參考資料 Leonhard, G., Overhoff, D., Wessel, L. et al. Determining optimal needle size for decompression of tension pneumothorax in children – a CT-based study. Scand J Trauma R...

糞便有帶著血色都可稱作血便，事實上血便有許多的面貌，也代表著不同的疾病診斷。 （黃色大便混合血便，旁邊些微血絲） 大而化之的猜測 常見的外觀及可能診斷如下： 1. 稀糊狀糞便+黏液+血絲：可能是細菌性腸胃炎 2. 糊狀糞便+粉紅色果膠樣：可能是腸套疊 3. 堅硬糞便+血絲附在糞便表面：可能是肛裂  

兒童腹部外傷 對於腹部外傷，腹部電腦斷層可以提供影像學上的資料，來評估是否需要進行侵入性治療：治療性開腹手術、血管攝影及栓塞等或因腹內出血需要輸血治療。 但是孩童另外有輻射劑量的考量，是故要必要的時候做電腦斷層。 過去有PECARN指引提供了可以參考之作為

週邊置入型中央靜脈導管（Peripheral-inserted central venous catheter簡稱PICC），PICC管路入針點在手臂（手肘靠近軀幹）內側處，相較於中央靜脈導管（放置位置通常為頸部或鼠蹊部），頭部活動或雙下肢活動都不受限制。 此外管路固定在手臂近端，手肘及手腕的活動也不受限制。 （PICC簡介圖，圖片來源自 此 ） 管路經過皮膚、皮下脂肪、肌肉層、進入周邊靜脈，管路經過臂靜脈或基底靜脈，到腋靜脈，到鎖骨下靜脈，到上腔靜脈，管路靜脈端出口處在靠近心臟（右心房）的大靜脈裡（上腔靜脈）。 此處，靜脈管腔大，血液流速快，對於靜脈刺激的藥物，高滲透壓藥物、靜脈營養藥物或化學藥物在此處能快速散佈到血液，而到達全身組織。

人體的奧秘就是手指掌握了密碼， 江湖傳說孩童氣管內管size大小的選擇可以用第五指的遠端指節的寬度來丈量估算，這啾竟是江湖傳說還是有根據？ 第五指遠端指節寬度 1993年的研究，說明人體的奧秘，研究顯示，年齡1個月大到9歲大， 第五指指甲最寬處長度(mm)就是uncuffed氣管內管的號碼或者內徑(mm) 但是阿拉伯人在1997年的研究覺得不管是用中指遠端指指寬或者第五指指甲寬相對於年齡計算：無cuff氣管內管號碼或內徑(mm)=Age(years)/4 +4是不準確的。 但日後許多文章確有說是準的， 印度人2018的研究，年齡6 個月到8歲，測量第五小指遠端趾骨寬度和超音波測量聲門下（Subglottic diameter咽喉進氣管路徑中預期最狹窄之處）的寬度是相符，運用這個測量插管後air leak也不嚴重，所以第五小指遠短趾骨寬度可以當作uncuffed氣管內管的號碼或內徑。 比中指來計算？ 英國人更簡單了，2021年的研究，找到一個 中指長度(cm，以0.5為單位，四捨五入)就是uncuffed氣管內管號碼或內徑。 譬如說量起來中指4.2公分，就是找4mm，若是中指4.7公分，就是找4.5mm 總結 臨床上，會參考 這一篇選擇可能大小的氣管內管 ，但會多準備上下半號或一號，以免漏氣嚴重。 若剛好身旁有一系列的氣管內管，那可以用小朋友患者的第五指來丈量參考 或者，幫他比個中指量個長度吧，也可以作為參考的數據。 若有漏氣嚴重的狀況，那就可能考慮要往上調半號或一號或者一歲以上的患者可以考慮用有cuff的氣管內管。隨機應變，畢竟有人發育良好，或者骨骼驚奇？還是會有變化的阿。 參考資料 King BR, Baker MD, Braitman LE, Seidl-Friedman J, Schreiner MS. Endotracheal tube selection in children: a comparison of four methods. Ann Emerg Med. 1993;22(3):530-534. doi:10.1016/s0196-0644(05)81937-7 Rajasekhar M, Moningi S, Patnaik S, Rao P. Correlation between ultrasound-guided subglottic...

剛好友科最近要插管但剛好現場沒有合適的氣管內管，所以來複習一下： （編按：以前已經有 寫過一篇 ，相對精簡，但這一篇有新料） （氣管內管，參考自 wikipedia ） 1234口訣 （適用於歐美國家的小孩。下個段落會講述台灣的資料） 一歲以上的小孩～ 1 x ETT(mm) = (年齡/4) + 4 (這是uncuffed管路的大小) 2 x ETT (Fr)= 鼻胃管/尿管大小 3 x ETT (cm)= 預期氣管內管深度 4 x ETT = 最大胸管大小 若有cuff的氣管內管，ID (mm) = (年齡/4) + 3.5 來試算題：若是5歲孩童，使用5號無Cuff的氣管內管，預期深度15cm（3*5），10Fr的鼻胃管、尿管，最大20Fr的胸管。 （編按：氣管內管深度還是需要臨床判斷，用聽診確定有沒有one lung ventilation或者CXR來確定合適的位置） 若小於一歲就查表 小於一歲嬰兒的無cuff氣管內管size： 早產兒，體重小於 1 Kg 2.5號(mm)，經口插管深度6.5公分；                 體重1-2 Kg 3.0號(mm)，經口插管深度1kg7公分，2kg8公分； 新生兒，體重3.5kg（非低體重新生兒）用3.0號(mm)，經口插管深度9公分； 1到6個月大或體重6~9kg考慮3.5號(mm)，經口插管深度10公分； 6到12個月大或體重9~11kg考慮4.0號(mm)，經口插管深度11公分； 體重11~14kg，考慮4.5號(mm)，經口插管深度13公分； 體重14~18kg，考慮5.0號(mm)，經口插管深度14公分； 可以用 患者的小指來比對粗細 ，氣管內管深度要聽有無在未來另開一篇文章來寫。 台灣人體格要怎選 台灣人自己的實驗，林口長庚的王醫師團隊的研究： 年齡3個月大到6歲大，經口置放氣管內管， 無cuff的氣管內管（ETT）內徑（ID）計算 (mm) = 2 + (身長 (cm)/30) 若上面那位5歲少年差不多90公分，氣管內館內徑也是選擇5mm，選擇5號無Cuff氣管內管。 參考資料 https://uichildrens.org/health-library/equipment-sizing-chart-picu-ch...

最近敝科晨會閱讀剛好有讀到嬰兒肥厚性幽門狹窄，這邊先紀錄對於醫生、醫學生需要知道知識，相關衛教知識會在另外一篇作分享。 （先紀錄一些口訣和有趣的影像，之後文章會在擴充XD）

台語裡的「吊舌筋」，嚴重會讓你不好發捲舌音， 但什麼狀況下要處理呢？

一歲以前，是成長的黃金期，營養及熱量的需求是成人的2至3倍以上。 4個月以前的嬰兒，每天每公斤需要熱量約120卡; 4個月至1歲約每天每公斤每天每公斤110卡;

常聽到有人罵人「少做缺德的事，小心孩子沒屁眼」，雖然是迷信的思想，但也是因為確實新生兒會有機率有無肛症（肛門閉鎖症），儘管機率不高。或專業名詞：。

觀察小朋友或青少年脖子有突起物或小凹洞，有時候會合併透明水樣的分泌物時，可能就是有鰓裂遺跡的問題。建議尋找小兒外科醫師處理，若小凹洞遇到感染，就會紅腫而變成膿瘍。 （可以看到頸部兩旁各有小突起和小洞） 何謂鰓裂遺跡？ 在人類胚胎發育的第四到第八週之間，胚胎的頭頸部側邊會有四對隆起處，稱作「鰓弓」或稱「咽弓」，在內部則有五對相對應的「鰓裂」（，而名稱有「鰓」的原因是因為這些構造在胚胎學李和魚類的鰓視同源器官。）這些構造會隨著胚胎長大慢慢發育成頸部的各個器官，而「鰓裂」的凹陷處會逐漸被間質組織所填滿，但在發育的過程中若沒有完全填滿，會產生鰓裂遺跡。 體表和體內的凹陷處有相通，則稱為「瘻管」（以體表的小洞表現，皮下有一條繩索感覺），如果只有單側（表皮或體內）開口的話稱為「竇」（以體表的小洞表現，皮下有一條繩索感覺），如果雙側都沒有開口只有中間有囊則稱為「囊腫」（以突起腫塊表現）或贅皮狀組織、軟骨組織（皮膚下有個軟骨的小突起）等。 其中竇道與廔管，有時還會流出透明無味的黏液。 （脖子左側有一小突起，手術後取出一小軟骨塊） 症狀 在側頸部（耳朵後側或胸鎖乳突肌前緣）有凹洞，擠壓有時會有粘液流出，或是外表無開口，以腫塊來表現或側頸部皮下有小突起而底下有軟骨碎塊。 由於鰓裂遺跡可能向內跟咽喉或食道相通，或者向外和皮膚相通，咽喉或皮表的細菌會跑進來滋生，造成感染，而化膿積蓄成膿瘍。第1對鰓裂囊腫發生在外耳道附近，第2對鰓裂囊腫發生在耳下的側頸上部，第3對鰓裂囊腫發生在耳下的側頸中部，第4對鰓裂囊腫發生在耳下靠近鎖骨的側頸下部；其中以第二對鰓裂囊腫最常見。 （左側頸部突然的膿腫起，是第四對鰓裂廔管發炎感染所致） 診斷 由醫師視診及觸診即可診斷。 治療以手術切除為主 手術時須將鰓裂囊腫、鰓裂竇、皮膚贅生物、含有鰓弓的軟骨殘留物等，一併切除。建議越早處理越好，尤其要趁還沒有發炎感染之前接受手術，否則或因內部組織增生而腫大，或因反覆感染而持續發炎，造成周邊組織纖維化，或者感染後位置改變，手術切除不完全，爾後復發感染的情況也會增加。 如在手術前已有感染，需要抗生素治療，若形成膿瘍可能需要先接受切開引流處置，待感染完全控制後再接受手術切除。

先講定義配合大圖 肛門膿瘍(perianal abscess)：肛門旁有膿瘍堆積。常見於二歲以下的兒童 肛門廔管(fistula-in-ano, perianal fistula) ：肛管(直腸和肛門的交界處)和肛門外旁的皮膚有不正常的通道連接。

住院患者常需要評估是否需要靜脈點滴， 這也是每日看病人的重點： 這患者需要靜脈輸液補充水分或電解質嗎？ 當一個人無法經口進食達到正常需求時就可以補充，不需要的時候就要停掉。 (編按：住院沒有吊點滴就不像在住院這是錯誤觀念~~)

明智的選擇？ 這是最近發現有趣的醫學文章，一系列文章的主旨為" Things We Do For No Reason "，無腦的所作所為，臨床醫學上，有一些醫療處置，到底對病人真的有幫助，還是治療醫療人員的心理？是真的需要還是其實只是增加危害。而這一系列的文章就是由正反兩方去討論一些醫療處置，有些是傳統老師教的下來照著做，有些是自以為學理如此做的但事實上並沒有幫助的醫療處製。

某次急診看會診遇到，吞入異物，這異物還是鈕扣型電池，這下傷腦筋了。 

上一篇講成人的靜脈管路選擇，孩童的靜脈管路選擇指引總算找到了，出自 Vessel Health and Preservation: The Right Approach for Vascular Access 這本書，內有討論孩童的章節，其中一個漂亮的指引圖修改自澳洲昆士蘭州的Children's Health Services的指引。 (小編按：嬰兒Infant, 小小孩todder,孩童children應該都適用，新生兒neonate能不能一體適用有待驗證) 考量靜脈管路所需治療時間 想法很直覺簡單，也是以治療預期放置管路的時間來做大分類： 一周即一周以內、一周至三個月、大於三個月。  然後再依所治療的需求來挑選合適的管路裝置 一週以內： 等張、非刺激性、酸鹼度適中(pH 5-9)或滲透壓小於600m osm /L： 周邊靜脈導管 (peripheral IV)或中線導管(Midline catheter) 酸或鹼的藥物(pH 5-9)：中線導管 周邊靜脈導管困難建立、需要多次抽血： 無隧道的中央靜脈導管 (non-tunneled central venous catheter) 幹細胞收集(stem cell harvest)或短暫血液透析： 無隧道的血液透析導管( non-tunneled dialysis catheter) 高張溶液、有刺激性、或滲透壓大約600m osm /L、或靜脈管路建立困難或有限時：周 邊置放之中央靜脈導管 (PICC, peripherally inserted central venous catheter) 放置一周至三個月： 需要連續或間斷的輸注(infusion or bolus)藥物且不常抽血者： 周邊置放之中央靜脈導管 (PICC) 周邊靜脈太細而不易置放，其他不適合PICC： 隧道的中央靜脈導管 (Tunneled non-cuffed CVC) 放置需要大於三個月 需要連續輸注藥物(全靜脈營養、長時間抗生素治療)： 隧道的中央靜脈導管 (Tunneled cuffed CVC, e.g. Broviac catheter) 頻繁間斷輸注藥物或抽血(如固定時段要輸血、藥物輸注)： 人工血管導管及座 (Tunneled implanted Venous Port Device) 長期血液透析： 隧道的血液透...

今天在跟診的時候，一位隱睪症術後的3歲小孩，非常擔心術後的睪丸不夠大，那多少才算正常呢？   首先兩邊比較，看兩邊大小有無差異，那怎麼知道沒手術的那邊是不是正常呢？

在此介紹疝氣復位的小撇步，主要用在腹股溝疝氣，其他疝氣也能相似的操作！ 提早讓疝氣推回去，可以避免臟器卡住壞死，進而避免緊急手術的施行！

尿布血便便 一位媽媽帶著弟弟(四個月大)，早上開始煩躁不安及間斷哭鬧，剛剛換尿布的時候發現血便。帶到附近醫院，機警的兒科醫師馬上幫弟弟作腹部超音波...

割包皮，專有名詞為「包皮環切術」，這堪稱最古老的手術，從埃及時代就有記載。 包皮在嬰幼兒時像花苞一樣包著，不用刻意退開清洗。孩提時含苞待放，青春期展露盛開。 儘管如此，包皮的空隙在青春其後沒有清潔也是會長垢（右圖） 若是割完包皮後就很好清潔（左圖） 割包皮的好處 一，解除包莖所造成的問題：由於包皮長期包著陰莖頭，包皮內濕度、溫度增高，細菌容易生長繁殖而發生炎症，久而久之，這樣就形成包皮和陰莖頭粘連（粘連性包莖），包皮垢的形成。 二、可以降低陰莖皮膚感染的發生率達三倍， 如龜頭包皮炎。 三、降低尿道感染的發生率達十倍，包皮垢的刺激，加上尿液的經常浸漬，往往引起反復性的 細菌包皮陰莖頭炎 ，導致陰莖頭腫痛化膿，重者引起潰爛，尿道口狹窄，甚至發生排尿困難。 四、儘管無法降低梅毒或淋病的傳播，但可以降低人類免疫缺乏病毒（HIV）感染的風險達到60%或者降低人類乳突病毒（HPV，女性子宮頸癌的誘發因子之一或者男性陰莖癌等生殖性的癌症）感染的30％的風險。 割包皮的壞處 立即風險：出血、感染、陰莖受傷等 長期風險：包埋式陰莖（buried penis）、尿道口阻塞（meatal stenosis）等，少部份需要再次手術。 但這些過去文獻報導計算起來問題大約有3%，在有經驗醫師操作下，風險更低又更安全。 術後會痛多久 青春期以前，年紀越小，恢復越快，術後大約疼痛2天，術後第三天開始比較敏感，摩擦到才會疼痛，術後第二個禮拜，敏感度降低，可以正常活動。 青春期和以後，疼痛在術後一周，但會逐漸降低，碰觸到或摩擦到才會疼痛。在術後第二周會疼痛感減低，但龜頭會很敏感。 男孩子是不是一定要割包皮？ 不一定。 正常的孩童不一定要割 ，但是美國小兒科醫學會在2012的政策聲明，比較 好處跟壞處之下，會建議割包皮 ，這些健康好處並不足以到要建議每個男新生兒要常規割包皮，所以要和家屬共同討論。所以決定權在父母或者小孩自己了(這邊會牽扯到醫學自主權，不過不再此詳述)。但若是 包皮過長、過緊及反覆發炎的孩童，就建議割包皮 ，好處相較於壞處多更多！ 誰不能割包皮？ 通常是陰莖的其他問題不能割包皮 尿道下裂，包皮可作為修補尿道下裂的材料； 陰莖受組織牽扯彎曲(Chordee)； 隱藏式陰莖：陰莖埋藏在周圍脂肪組織中使它外露的部分很短； 陰莖扭轉：陰莖底部...