小逸文筆記

朋友是一位準備生產的孕婦，因為破水住進一間醫學中心待產。原本也已經安排，希望生產過程接受俗稱「無痛分娩」的硬膜外止痛。 疼痛逐漸增加，她從早上就表達希望受無痛分娩。 但她等了又等。 不是醫院不知道她的需求，也不是麻醉科拒絕處理，而是當天麻醉人力真的非常忙碌。 麻醉醫師正在執行院內其他手術的全身麻醉，相關護理人員同樣被其他麻醉業務占滿。產房裡的她，只能繼續等待。 從早上等到下午。 下午又等到傍晚。 最後，因為我們在醫院裡認識一些人，輾轉聯絡到另一位當時正在門診的麻醉科醫師。他利用門診之間的空檔趕過來，我也臨時在旁協助，才終於完成硬膜外麻醉。 幾個小時後，順利生產。母子平安。 如果每一位麻醉醫師都正在照顧另一位不能離開的病人，又要從哪裡變出一個人來？ 醫院裡的 hospitality，究竟應該是什麼？ Service is black and white; hospitality is color Hospital、hospitality，這兩個字本來就有共同的字源。它們都可以追溯到拉丁文 hospes——客人、主人，以及接待陌生人的概念。 Hospital 最初也不是現代意義上的醫院，而是接待旅人、朝聖者，以及需要照顧者的場所。 因此，從字源來看，hospital 與 hospitality 本來就沒有離得那麼遠。 服務業有一句話： Service is black and white; hospitality is color. Service 是黑白的；hospitality 則替它加上顏色。 在餐廳裡，餐點正確、準時送達，是 service。 服務人員知道今天是你的結婚紀念日，在你沒有要求的情況下準備一個小驚喜，則是 hospitality。 Will Guidara 在《Unreasonable Hospitality: The Remarkable Power of Giving People More Than They Expect》中把這個概念推得更遠： 真正令人難忘的服務，不只是把該做的事情做好，而是在某個重要時刻，理解眼前這個人真正需要什麼，然後比他預期的多走一步。 那麼，這樣的精神能不能進入醫院？ 醫療中的 Service 與 Hospitality，不是同一件事 假設一個孩子因為腸套疊接受手術。 把腸套疊安全復位、確認腸道血流、處理病灶，這是 ...

從 2012 年的 ICD，到 2024 年的 MARSI 與 CASI 框架。給臨床醫師的實務更新——重點不在「這是什麼疹子」，而在於：如何在不拔管的前提下，48 至 72 小時內讓皮膚復原，同時不放過真正的出口處感染。 2012 年 Kutzscher 在 Clinical Journal of Oncology Nursing 發表的〈Management of Irritant Contact Dermatitis and Peripherally Inserted Central Catheters〉，是把「PICC 穿刺點皮膚炎」明確定義為 irritant contact dermatitis（ICD） 的早期文獻，也提出至今仍好用的 Avoid–Protect–Substitute 三步驟。 但那篇文章有三個時代限制：它幾乎把矛頭全指向CHG (chlorhexidine gluconate），而把黏膠、敷料閉塞與濕氣視為次要；它以腫瘤科成人（5-FU／Taxane 化療）為對象，沒有兒科與新生兒內容；當時也還沒有一套共識化的分類與處置決策樹。 過去十餘年，這三點都補上了。PICC 出口處的皮膚問題，已不再單獨被稱為 ICD，而是被收攏進兩個更大的框架： MARSI（Medical Adhesive-Related Skin Injury，醫用黏膠相關皮膚損傷）： 2013 年建立共識，2024 年發表10年更新版共識。 CASI（CVAD-Associated Skin Impairment，中心靜脈導管相關皮膚損傷）：Broadhurst 等人 2017 年提出的處置決策樹，已於 2024 年被收錄為 INS《Infusion Therapy Standards of Practice》第 9 版的 Appendix B。 名詞與框架 MARSI 的分類（2013 共識 · 2024 更新） MARSI 定義為「由醫用黏膠造成的任何形式皮膚損傷」，且移除黏膠後紅斑或其他皮膚異常需持續 30 分鐘以上。這個 30 分鐘門檻很實用，可以排除單純暫時性的壓迫紅。 MARSI 三大類與亞型 大類 亞型 臨床樣貌 機械性 Mechanical 表皮剝離 epidermal stripping 撕除敷料後表淺、發亮、界線與膠面吻合的糜爛 張力性水泡 tens...

（接續上篇，將關於後續照顧和相關可能併發症至與此篇） 一、照護與維持 項目 研究討論評分 閒置 port 的沖洗間隔 4 週、 8 週、 12 週 三者 皆 『合適』 0.9% saline v.s. Heparin 防阻塞 偏好 0.9% saline Ethanol / taurolidine / hydrochloric acid lock （防感染） 『不合適』（缺乏療效證據；另有導管材質相容性疑慮， ethanol 尤其） Citrate lock 『中性態度』（證據較多、且不影響導管材質） 常規抗微生物 lock 預防 CRBSI/CLABSI 『不合適』（所有裝置類型） Passive disinfection cap 『中性態度』（相對於 scrub the hub 的額外效益證據有限，且有成本） 抗微生物塗層／浸潤導管 『未明』（能降低 colonization ，但對臨床有意義的感染降幅不一致） 抗血栓塗層導管 『未明』 Alteplase vs urokinase 通阻塞（ midline/PICC/CVC ） 無偏好 Alteplase vs urokinase 通阻塞（P ort ） 偏好 alteplase Chlorhexidine dressing 與 chlorhexidine bathing 因為已屬既定的實證作法，未被納入評分。 二、併發症處理 感染 置放前預防性全身抗生素： 『不合適』 。 缺乏證據支持，且抗生素濫用的風險已明確。 留置 CVC 病人的常規預防性抗生素： 『不合適』（不論裝置或癌別）。 局部感染 （ PICC / non-tunneled CVC 出口處、 CVC tunnel 或 port pocket 感染），無菌血症且不再需要中心靜脈通路 → 移除裝置為 『合適』。 血栓 常規超音波監測 catheter-related DVT （例如每週）： 『不合適』 。 缺乏效益證據。這點值得特別強調，因為臨床上很容易「順便排一下」。 門診癌症病人常規抗凝以初級預防 VAD 相關血栓： 『不合適』（不論裝置類型）。 但若病人本身 高 VTE 風險 （ VTE 病史、高風險癌別） → LMWH 、 apixaban 、 rivaroxaban 用於門診初級預防為 『合適』。 F...

血液腫瘤科病房的治療中，很需要靜脈管路，除了Port-A，PICC周邊型中央靜脈導管也是很需要的管路？病人躺在病床，血管條件也還可以。 這時候真正該問的問題不是「我放不放得進去」，而是「這條靜脈管路該是 PICC 嗎？」 2025年MAGIC-ONC [1]就是為了回答這個問題而生的。它提供了一些討論結論，但重點是他們的考量點及判斷 一、這篇研究怎麼做 它把成人癌症病人的 Vascular Access Device（VAD） 決策拆成 1422 個臨床情境，一個一個打分數，然後告訴你哪些是『合適』(Appropriate)、哪些是『不合適』(Inappropriate)。 這篇研究不屬於隨機對照研究，也不是傳統意義上的 guideline。而是RAND/UCLA Appropriateness Method，一種改良式 Delphi。它文獻回顧：2000/1/1 至 2024/5/16，跨PubMed、Embase、Scopus、CENTRAL、ClinicalTrials.gov。排除兒科、非癌症、非人體研究，最終納入 530 篇。建立情境：依癌別、治療適應症、急迫性、輸注液性質（vesicant / irritant）、預計留置時間、導管特性（腔數、塗層）等維度組合出臨床情境。透過九人國際多專科的討論，經過兩輪評分後判定。 但這個研究設計限制： 評分時假設資源無限：這篇研究討論被要求假設器材、操作者技術、保險給付都不是問題。你在急診半夜三點沒有導管置放人員、沒有 port-a 可用的處境，不在這份文件的考量範圍內。 納入文獻沒有做品質評估或 risk of bias 評估。 完全不考慮成本。作者也明講了。 換句話說：這是「理想條件下什麼最合理」，不是「你今天晚上該怎麼辦」。 二、三個決定變數及要思考的點 置放前要思考的的三件事： 癌症類型（血液腫瘤 vs. 實體腫瘤） 治療的急迫性（定義為：是否需在就醫後 48 小時內開始化療） 預計留置時間 我們從統整了疾患來逐一討論 2-1 急性白血病Acute leukemia與 aggressive lymphoma Double-lumen PICC 或 double-lumen tunneled CVC 在所有情境下都是『合適』——不論治療強度、急迫性、輸注液是否為 vesicant/irritant、也不論處在...

快速不是跳過判斷，而是先找決定性的資訊 真正的速讀不是把眼睛移動得更快，而是減少低價值閱讀。 醫學論文中，能決定「是否相關、是否可信、是否能用」的資訊，通常集中在研究問題、核心方法、主要圖表、效果量與限制。 只要建立固定掃描路線，就能先用幾分鐘辨認價值，再把時間留給值得深讀的文章。 三輪閱讀法：每一輪都有停止點 各輪的目標和閱讀範圍： 輪次與時間 目標 閱讀範圍 完成標準 第一輪｜2-3 分鐘 判斷相關性 題目、文章類型、摘要、圖表標題、結論、出版資訊 能說出研究問什麼；決定停止、保留或進第二輪 第二輪｜8-12 分鐘 抓住主結果與基本可信度 PICO、核心方法、Table 1、主要圖表、效果量、信賴區間、限制 能完成一句話摘要，指出一項優點與一項限制 第三輪｜20-40 分鐘以上 支援決策、報告或研究 完整方法、統計、補充資料、註冊／方案、引用鏈與敏感度分析 能解釋資料、批判結論並判斷適用性   停止規則　 第一輪不相關就停止； 第二輪已足以回答低風險問題就留下證據卡； 若將影響高風險臨床決策、正式報告或研究設計，才進入第三輪並尋找其他證據。   主動式快速閱讀：只預測一個決定性結果 速讀不必放棄主動閱讀。 第一輪先用一句話寫出研究問題；第二輪選出最可能改變結論的一張圖或表，在揭曉結果前預測比較組、結果方向、效果大小及必要控制；看完後立即比較。若結果與預測不一致、缺少關鍵控制，或信賴區間跨越臨床上重要的兩種可能，就進入第三輪。讀 Discussion 前，再先寫一句自己的結論。 30 秒 Q–P/C： 我預測【哪一組】在【哪個終點】會有【方向與大約幅度】的差異；要相信這個結果，我還需要看到【控制、精確度或傷害資料】。 實際結果與我的預測【相符／不符】，差異可能來自【原因】。 第一輪：不要逐字讀，先建立論文地圖 。看標題與文章類型。標題是索引，不是證明；同時...

住院醫師最缺的通常不是論文，而是完整、安靜、不被打斷的時間。 晨會前要確認一個處置、journal club 要準備報告、研究計畫需要找方法、值班後只想知道新治療是否值得注意——這些情境需要的答案不同，閱讀策略當然也不應相同。 有效率不是讀得越快越好，而是用最少的時間，取得足以完成當下任務、且不致誤判的資訊。 同一篇文章，不必每次都用同一種深度閱讀！ 先問：我讀這篇論文要產出什麼？ 被動閱讀是一路吸收文字；主動閱讀則先設定產出，再向論文提問。你需要的可能是一個臨床決策、一張教學投影片、一段可引用的背景、可複製的方法，或一個研究缺口。產出越清楚，越知道哪些段落要深讀、哪些可以延後。 情境 預期產出 優先閱讀 可先延後 床邊臨床問題 這位病人是否適用 PICO、主要結果、絕對效果、傷害、納入排除 機轉細節、長篇背景 晨會／journal club 能解釋也能批判 全文、圖表、方法、統計、補充資料、限制 通常沒有；依報告層級決定 撰寫論文／報告 可追溯的證據與引文 與寫作主題直接相關的結果、方法、參考文獻 與論點無關的次要分析 進入陌生領域 建立概念地圖與關鍵字 近期指南／綜述、引言、核心圖、經典研究 一開始即深挖所有統計細節 設計研究 方法選擇與研究缺口 方法、補充資料、限制、註冊與引用鏈 純敘事性的背景鋪陳   用「相關性閘門」決定要不要繼續 不是每篇搜尋到的文章都值得完整閱讀。 先用題目、關鍵字與摘要回答四個問題：研究對象與我的問題相近嗎？介入或暴露是我關心的嗎？主要結果有用嗎？研究設計足以回答問題嗎？只要其中一項明顯不符，就可以停止或只留下背景用途。 這不是偷懶，而是保護深度閱讀的時間。 五種常見任務的閱讀路線...