從 2012 年的 ICD，到 2024 年的 MARSI 與 CASI 框架。給臨床醫師的實務更新——重點不在「這是什麼疹子」，而在於：如何在不拔管的前提下，48 至 72 小時內讓皮膚復原，同時不放過真正的出口處感染。
2012 年 Kutzscher 在 Clinical Journal of Oncology Nursing 發表的〈Management of Irritant Contact Dermatitis and Peripherally Inserted Central Catheters〉，是把「PICC 穿刺點皮膚炎」明確定義為 irritant contact dermatitis（ICD） 的早期文獻，也提出至今仍好用的 Avoid–Protect–Substitute 三步驟。
但那篇文章有三個時代限制：它幾乎把矛頭全指向CHG (chlorhexidine gluconate），而把黏膠、敷料閉塞與濕氣視為次要；它以腫瘤科成人（5-FU／Taxane 化療）為對象，沒有兒科與新生兒內容；當時也還沒有一套共識化的分類與處置決策樹。
過去十餘年，這三點都補上了。PICC 出口處的皮膚問題，已不再單獨被稱為 ICD，而是被收攏進兩個更大的框架：
MARSI（Medical Adhesive-Related Skin Injury，醫用黏膠相關皮膚損傷）： 2013 年建立共識，2024 年發表10年更新版共識。
CASI（CVAD-Associated Skin Impairment，中心靜脈導管相關皮膚損傷）：Broadhurst 等人 2017 年提出的處置決策樹，已於 2024 年被收錄為 INS《Infusion Therapy Standards of Practice》第 9 版的 Appendix B。
Broadhurst 的決策樹建議：懷疑過敏時可先用 modified open application test（將可疑產品塗在前臂 30–60 分鐘，第 3–4 天回看）作為簡易鑑別，必要時轉皮膚科做正式貼膚測試。
臨床上可以嘗試如下：移除可疑刺激原後 48 小時：明顯改善支持 ICD。沒有改善、惡化、出現膿性滲液或全身症狀，就重新往感染或過敏方向想。
2012 年 Kutzscher 在 Clinical Journal of Oncology Nursing 發表的〈Management of Irritant Contact Dermatitis and Peripherally Inserted Central Catheters〉，是把「PICC 穿刺點皮膚炎」明確定義為 irritant contact dermatitis（ICD） 的早期文獻，也提出至今仍好用的 Avoid–Protect–Substitute 三步驟。
但那篇文章有三個時代限制：它幾乎把矛頭全指向CHG (chlorhexidine gluconate），而把黏膠、敷料閉塞與濕氣視為次要；它以腫瘤科成人（5-FU／Taxane 化療）為對象，沒有兒科與新生兒內容；當時也還沒有一套共識化的分類與處置決策樹。
過去十餘年，這三點都補上了。PICC 出口處的皮膚問題，已不再單獨被稱為 ICD，而是被收攏進兩個更大的框架：
MARSI（Medical Adhesive-Related Skin Injury，醫用黏膠相關皮膚損傷）： 2013 年建立共識，2024 年發表10年更新版共識。
CASI（CVAD-Associated Skin Impairment，中心靜脈導管相關皮膚損傷）：Broadhurst 等人 2017 年提出的處置決策樹，已於 2024 年被收錄為 INS《Infusion Therapy Standards of Practice》第 9 版的 Appendix B。
名詞與框架
MARSI 的分類（2013 共識 · 2024 更新）
MARSI 定義為「由醫用黏膠造成的任何形式皮膚損傷」，且移除黏膠後紅斑或其他皮膚異常需持續 30 分鐘以上。這個 30 分鐘門檻很實用，可以排除單純暫時性的壓迫紅。
這四類可以同時存在，而且治療方向相反：感染要加藥，皮膚炎要減刺激。
更關鍵的發現是暴露疊加：同時使用 CHG 消毒＋CHG 敷料，皮膚炎風險顯著上升（OR 1.94, p < 0.01）；改用優碘消毒＋CHG 敷料則無顯著上升（OR 1.40, p = 0.21）
是故，如果單位使用 CHG 浸潤敷料，皮膚消毒就不要再用 CHG——或至少在已出現刺激時立刻更換。
MARSI 三大類與亞型
| 大類 | 亞型 | 臨床樣貌 |
|---|---|---|
| 機械性 Mechanical | 表皮剝離 epidermal stripping | 撕除敷料後表淺、發亮、界線與膠面吻合的糜爛 |
| 張力性水泡 tension blister | 敷料下皮膚被拉扯後起泡，常見於腫脹或關節附近 | |
| 皮膚撕裂傷 skin tear | 有皮瓣；老人與新生兒最常見 | |
| 皮膚炎 Dermatitis | 刺激性接觸性皮膚炎 ICD | 非免疫性化學傷害，界線鮮明，痛／灼熱 > 癢 |
| 過敏性接觸性皮膚炎 ACD | 第四型過敏，癢 > 痛，可超出接觸範圍、出現衛星病灶 | |
| 其他 Other | 浸潤 maceration | 泛白、皺褶、濕黏 |
| 毛囊炎 folliculitis | 以毛囊為中心的丘疹膿疱 |
CASI 的四類（Broadhurst 2017 · INS 2024 Appendix B）
CASI 定義為：在 CVAD 部位、敷料覆蓋範圍內出現滲液、紅斑或其他皮膚異常，且在移除敷料 30 分鐘後仍持續存在。CASI 四大類
| 類別 | 判斷依據 |
|---|---|
| 出口處感染 Exit-site infection | 距出口 2 cm 內的紅、硬、壓痛，可合併發燒或膿性滲液 |
| 皮膚損傷 Skin injury | 表皮剝離、皮膚撕裂、張力性水泡 |
| 皮膚刺激 Skin irritation | ICD（非免疫性化學反應）與 ACD（免疫反應） |
| 非感染性滲液 Weeping / oozing | 清澈琥珀色（正常）→ 粉紅或紅（創傷性）→ 混濁乳白（可能感染） |
這四類可以同時存在，而且治療方向相反：感染要加藥，皮膚炎要減刺激。
方向錯誤的代價，是對著皮膚炎給抗生素，或對著感染處繼續換敷料。
到底有多常見
過去說「發生率不明、可能被低估」，但數據不一，或許比想像中還多。22%，成人癌症 PICC 病人 MARSI 統合盛行率（95% CI 18–26）（20 篇研究 ， n=8,411）
14%，兒童 CVAD 皮膚併發症發生率；其中接觸性皮膚炎 11%（271 條導管 · 43,787 導管日）
每 1,000 導管日0.72個，兒童接觸性皮膚炎發生率（Ullman 2019）
15%，體重 ≤1,000 g 新生兒使用 CHG 浸潤敷料的嚴重接觸性皮膚炎（CDC 2024 證據總結）
成人癌症病人的統合危險因子
| 危險因子 | OR | 95% CI |
|---|---|---|
| 使用透明薄膜敷料 | 3.23 | 2.09–5.00 |
| BMI 較高 | 2.93 | 2.03–4.22 |
| 高齡 | 2.59 | 1.32–5.09 |
| 既有皮膚疾病 | 2.49 | 1.69–3.65 |
兒科患者的危險因子
兒科方面，Ullman 等人（2019）的前瞻研究另找到兩個可改變的因子：使用無邊框的單純透明聚氨酯敷料（HR 4.92, 95% CI 2.00–12.13）與敷料完整性不良（HR 2.64, 1.18–5.92）。Pitt 等人（2025）針對兒童癌症病人的 scoping review 僅找到 6 篇符合條件的研究，皮膚炎最高 11%、出口處感染最高 16%——同時凸顯兒科證據之稀薄。
致病機轉：三個獨立的加害者
化學性：消毒劑的累積暴露
CHG 會與角質層結合並持續殘留約六小時——這正是它抗菌效果好的原因，也是它成為刺激原的原因。關鍵在劑量累積。Buetti 等人（2020，Critical Care）比較短期血管內導管的兩種 CHG 敷料：
CHG 海綿 vs. CHG 凝膠敷料的接觸性皮膚炎
| 敷料 | 接觸性皮膚炎 | 較嚴重（ICDRC ≥ 2） |
|---|---|---|
| CHG 海綿 sponge | 1.7%（100／5,760 次換藥） | 0.4% |
| CHG 凝膠 gel | 8.6%（609／7,078 次換藥） | 2.7% |
機械性：黏膠與固定裝置
換藥時撕除敷料造成的表皮剝離，以及固定裝置（如 StatLock 等）邊緣的張力與摩擦。常被誤判為「CHG 過敏」的病灶，其形狀往往與固定裝置或敷料邊緣完全吻合——形狀就是線索。閉塞與濕氣
透明半透膜敷料下經皮水分散失增加、皮膚溫度上升，同時放大化學刺激物的穿透。上述統合分析（透明薄膜 OR 3.23）與 Ullman 的兒科資料（無邊框透明敷料 HR 4.92）指向同一件事。自身因素
高齡（角質細胞更新由約 14 天延長至 37 天以上）、營養不良、水腫、長期類固醇、抗凝血劑、化療與標靶藥物（5-FU、taxane、cetuximab 等 EGFR 抑制劑）、既有濕疹或異位性體質，以及新生兒與早產兒尚未成熟的角質層。床邊鑑別
刺激性 ICD vs. 過敏性 ACD
| 特徵 | 刺激性 ICD | 過敏性 ACD |
|---|---|---|
| 主訴 | 痛、灼熱、刺痛為主 | 癢為主 |
| 時間 | 數分鐘至數小時；或反覆暴露後累積數週 | 致敏後再暴露 24–72 小時 |
| 界線 | 與接觸物界線鮮明 | 常超出接觸範圍，可有衛星病灶 |
| 形態 | 紅斑、脫屑、皸裂、燙傷樣（glazed / scalded） | 水泡、丘疹水泡、水腫明顯 |
| 移除刺激物後 | 通常 48 小時內明顯改善 | 較慢，常需數天至數週 |
| 貼膚測試 | 陰性 | 陽性 |
Broadhurst 的決策樹建議：懷疑過敏時可先用 modified open application test（將可疑產品塗在前臂 30–60 分鐘，第 3–4 天回看）作為簡易鑑別，必要時轉皮膚科做正式貼膚測試。
必須排除的鑑別診斷
出口處紅疹的鑑別
| 診斷 | 提示 |
|---|---|
| 出口處感染 | 紅、硬、壓痛集中在出口 2 cm 內；膿性滲液；發燒 |
| 皮膚念珠菌症 | 邊緣脫屑、衛星病灶、皺褶處；經驗性用 nystatin 或 imidazole |
| 毛囊炎 | 以毛囊為中心的膿疱（剃毛、閉塞相關） |
| 機械性 MARSI | 病灶形狀與膠面／固定裝置吻合，表淺糜爛 |
| 浸潤 maceration | 泛白、濕黏、無明顯紅斑 |
| 化療／標靶藥物皮膚毒性 | 如 cetuximab 相關痤瘡樣皮疹，可與 ICD 並存並加重之 |
| CHG 全身性過敏 | 蕁麻疹、血管性水腫、低血壓 |
臨床上可以嘗試如下：
參考資料
- Kutzscher L. Management of irritant contact dermatitis and peripherally inserted central catheters. Clin J Oncol Nurs. 2012;16(2):E48–E55.PMID 22459537
- Broadhurst D, Moureau N, Ullman AJ. Management of central venous access device-associated skin impairment: an evidence-based algorithm. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2017;44(3):211–220. PMID 28353488
- Medical adhesive-related skin injury (MARSI) at 10 years: an updated consensus. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2024. PMID 39313961
- Savine L, Snelson K. Medical adhesive-related skin injury (MARSI): preventing patient harm. Wounds International. 2024;15(3):28–36.
- Nickel B, Gorski L, Kleidon T, et al. Infusion Therapy Standards of Practice, 9th ed. J Infus Nurs . 2024;47(1S Suppl 1):S1–S285. PMID 38211609
- Li J, Qian Q, Nan J, et al. The prevalence and risk factors of medical adhesive-related skin injury in cancer patients with PICC: a systematic review and meta-analysis. J Vasc Access. 2026;27(1). doi:10.1177/11297298251319824 PMID 40269488
- Ullman AJ, Kleidon TM, Turner K, et al. Skin complications associated with pediatric central venous access devices: prevalence, incidence, and risk. J Pediatr Oncol Nurs. 2019;36(5):343–351. doi:10.1177/1043454219849572
- Pitt C, Ullman AJ, Bradford NK. Central venous access device-related skin injuries for children receiving cancer treatment: a scoping review. J Child Health Care. 2025. doi:10.1177/13674935251351070 PMID 40525488
- Buetti N, Ruckly S, Lucet JC, et al. Chlorhexidine-impregnated sponge versus chlorhexidine gel dressing for short-term intravascular catheters: which one is better? Crit Care. 2020;24:458. doi:10.1186/s13054-020-03174-0 PMID 32703235
- Weitz NA, Lauren CT, Behr GG, et al. Chlorhexidine gluconate-impregnated central access catheter dressings as a cause of erosive contact dermatitis: a report of 7 cases. JAMA Dermatol. 2013;149(2):195–199. PMID 23560299
- Wada T, et al. Severe contact dermatitis associated with chlorhexidine gluconate-impregnated gel dressing. Pediatr Int. 2025. doi:10.1111/ped.70081 PMID 40457733
- Mulinda C, et al. Pre-procedural topical antisepsis in the neonate: a systematic review evaluating risk factors for skin injury. Pediatr Dermatol. 2025. doi:10.1111/pde.15773 PMID 39367613
- Ratliff C, et al. Assessing and Managing Medical Adhesive-Related Skin Injury in Patients with a Peripherally Inserted Central Catheter: A Case Series. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2024 Sep-Oct 01;51(5S Suppl 5):S18-S23. Epub 2024 Sep 20. PMID: 39313963.
- Puig-Asensio M, Perencevich EN, Schweizer ML, et al. Effectiveness of chlorhexidine dressings to prevent catheter-related bloodstream infections. Does one size fit all? Infect Control Hosp Epidemiol. 2020;41(12):1388–1395.PMID 32935659
- Lai NM, Taylor JE, Tan K, et al. Antimicrobial dressings for the prevention of catheter-related infections in newborn infants with central venous catheters. Cochrane Database Syst Rev. 2016;3:CD011082. PMID 27007217
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