小逸文筆記

這邊說的是胸管置放的注意事項，著重在胸部創傷的範疇 這是張胸部X光的截圖，有一胸管置放於左側胸腔 適應症 絕對適應症： 氣胸(張力性、開放性、單純性但量多的) 血胸 外傷性的心跳停止 相對適應症： 肋骨骨折，有正壓呼吸(或接呼吸器)時 胸部穿刺傷 外傷氣胸病人若不插胸管，有條件： 單純氣胸occult or simple pneumothorax 血行動力穩定病患hemodynamical stable without respiratory distress 沒有需要正壓呼吸(呼吸器、或全身麻醉)需求或計畫 有密集的監控。 但若病患離開監控，如送電腦斷層檢查，長途轉送等，期間無法能應付突發的張力性氣胸的狀況，那胸管置放是合理的選擇。 位置在哪 病患擺位，平躺，同側手臂上舉放置頭部。 放置切口約在腋中線或腋前線，第四肋和第五肋肋間（從第二肋間(sternomanubrial joint)往下算或約在乳頭處）（吸氣時橫隔膜約上升第五肋）。 俗稱胸管三角： 下：乳頭水平線(Nipple line) 前：胸大肌(Pectoralis major muscle)後緣 後： 闊背肌(Latissimus dorsi muscle)前緣 上：axilla 麻醉 外傷病患可用IV morphine 局麻1%lidocaine，從皮膚到肋間或肋骨膜肋，也可以進入肋膜腔後注入。 胸管Size大小選擇 氣胸： 穩定之大量氣胸：16-22 Fr or 14 Fr(透過Seldinger method) 不穩定之大量氣胸、需要接受Mechanical ventilation、次發性氣胸：24-28Fr 急性外傷性血胸至少放 28-30 Fr，通常放 32-34 Fr 置放注意點 最重要的是……放在肋膜腔內 胸管置放的位置，不論往胸前、往背後、往肋膜頂放，最重要的重點是放在肋膜腔內，因為物理的原理會讓肋膜腔內血、空氣都被胸管吸走(The trauma Pro的專家意見)。 但是UptoDate還是說有氣胸的話往肋膜頂放(靠著爬一格肋骨所形成的皮下軟組織通道方向來引導胸管放置到肋膜頂或者頭側)會有較好的效果；有血胸或肋膜積液

權衡風險，是臨床每日決策要面臨的問題 Photographie personnelle User:Poussin jean , CC BY-SA 3.0 , via Wikimedia Commons 栓塞風險v.s.出血風險 由醫師針對病患的栓塞風險、出血風險、手術風險進行評估，並決策需要停幾天的藥物，術後何時要加上藥物。 不然就會診CV醫師囉 原則上 抗血小板藥物 Aspirin 建議停 7-10天。 Clopidogrel (Plavix 和Ticagrelor (Brilinta)則是建議停 5天。 抗凝血藥物 Warfarin 建議停5天，術前測INR，INR小於1.4。 Rivaroxaban 和 Apixaban 在低風險、腎功能正常的病患建議停至少 1天，而高風險、腎功能差的病患則是建議停至少 2天。 Dabigatran，根據腎功能不同，需停藥至少 1-4天。 特殊考量 在接受非心臟手術，若是中重度心血管疾病風險的病患，建議持續使用 aspirin；若是輕度心血管疾病風險的病患，則建議術前停藥7-10天 。 在冠狀動脈繞道手術，建議持續使用 aspirin。如果冠狀動脈繞道手術前，已經使用雙重抗血小板藥物的病患，建議持續使用 aspirin，並術前停用另外一種抗血小板藥物（如 clopidogrel）五天。 參考資料 http://www.chestnet.org/Guidelines-and-Resources/Guidelines-and-Consensus-Statements/Antithrombotic-Guidelines-9th-Ed http://europace.oxfordjournals.org/content/15/5/625 http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1159479

聆聽心中的鼓聲 記得當年大學的一堂醫師科學家的課有位研究幹細胞的醫師說到：「聆聽心中的鼓聲。」傾聽心中的回響跟著走，就會找到自己的一片天空，自勉之。

何時評估 腎臟或集尿系統有創傷會出現其一： 巨觀血尿(有5%腎臟傷害或20%腎臟血管傷害只有微觀血尿) 腰或腹股溝或陰囊痛或腫 生命徵象不穩定 若創傷患者有血尿，則需評估有無泌尿道或腎臟創傷。  以下創傷機轉下，即使患者沒有血尿，仍需評估有無腎臟創傷：experienced a fall from a height, a high-speed motor accident, or a direct blow to the flank 。或是下後方肋骨骨折、下胸椎或腰椎骨折等也須評估。 以下狀況可能沒有血尿：Renal artery thrombosis, ureteropelvic junction disruption, or renal pedicale avulsion。 評估 起始評估為urinalysis  若患者vital sign unstable 或有expanding or pulsatile hematomas，則手術和on-table IVP  若患者vital sign stable  穿刺傷(penetrating trauma)，則作電腦斷層掃描評估創傷等級。  鈍挫傷(Blunt trauma)，若microscopic hematuria且systolic BP>90mmHg，可門診追蹤，三週後urinalysis；若gross hematuria或systolic BP< 90mmHg則作電腦斷層掃描評估創傷等級。 處置 無論分級，只要vital sign stable皆可以 conservative treatment (bed rest until urine is grossly clear，removed Foley catheter when patient is ambulatory)  第三級至第五級vital sign unstable，需exploration、attempt reconstruction of all renal unit、nephrectomy。  Delay bleeding: renal angiography, and selective embolization  persistent urinary extra

一、FFP和Vitamin K比較 Fresh Frozen Plasma(FFP)用在緊急矯正過高的INR。而Vitamin K不論使用何種途徑，在24小時才有最大效果。Vitamin K對於肝功能相關的凝血異常是無效的。  Vitamin K只能口服(PO)或靜脈給予(IV，用0.9%Saline或Dextrose 50ml 稀釋後滴超過60分鐘)。避免皮下(SC)或肌肉注射(IM)。有人工心臟辦膜患者不適用。 FFP起始劑量，若 低至中度風險，則輸FFP 2U；若高風險或急性出血，則輸FFP 4U。輸完FFP後一小時後測INR  二、Vitamin K劑量根據INR和出血風險 依據抗凝血藥物必看的治療指引 2012年 ACCP (American College of Chest Physicians) 的指引，如果因使用 warfarin導致 INR過高， INR>10，沒有出血情形時，建議只要給予口服 vitamin K。 如果發生嚴重出血情形，建議給予 PCC (prothrombin complex concentrate 凝血酶複合濃縮物)或 FFP (fresh frozen plasma 新鮮冷凍血漿)，又較為推薦作用較快且效果較佳的 PCC，合併 IV vitamin K。 治療目標 < INR < 5，無嚴重出血或出血風險：降低劑量或省略下一劑。 5 < INR < 9及無嚴重出血或出血風險： 建議省略下1-2劑； 省略下1-2劑及給予 Vitamin K (1-2.5 mg PO)； 若病患是栓塞高風險者(換過人工瓣膜)，省略下1-2劑及給予 FFP 2U。 9 < INR，沒有嚴重出血或輕中度出血風險 暫停 warfarin therapy；輸FFP 2U，Vitamin K (2.5-5 mg PO) 若病人有人工瓣膜，則暫停 warfarin therapy；輸FFP 2U 和給低劑量Vitamin K (1-2.5 mg PO) 有嚴重出血或高出血風險 暫停 warfarin therapy；輸FFP 4U；Vitamin K 10mg緩慢滴注 若病人有人工瓣膜，則暫停 warfarin therapy；輸FFP 4U；低