Warfarin過量之INR矯正

一、FFP和Vitamin K比較

1. Fresh Frozen Plasma(FFP)用在緊急矯正過高的INR。而Vitamin K不論使用何種途徑，在24小時才有最大效果。Vitamin K對於肝功能相關的凝血異常是無效的。 
2. Vitamin K只能口服(PO)或靜脈給予(IV，用0.9%Saline或Dextrose 50ml 稀釋後滴超過60分鐘)。避免皮下(SC)或肌肉注射(IM)。有人工心臟辦膜患者不適用。
3. FFP起始劑量，若 低至中度風險，則輸FFP 2U；若高風險或急性出血，則輸FFP 4U。輸完FFP後一小時後測INR 

二、Vitamin K劑量根據INR和出血風險

依據抗凝血藥物必看的治療指引 2012年 ACCP (American College of Chest Physicians) 的指引，如果因使用 warfarin導致 INR過高，

1. INR>10，沒有出血情形時，建議只要給予口服 vitamin K。
2. 如果發生嚴重出血情形，建議給予 PCC (prothrombin complex concentrate 凝血酶複合濃縮物)或 FFP (fresh frozen plasma 新鮮冷凍血漿)，又較為推薦作用較快且效果較佳的 PCC，合併 IV vitamin K。

• 治療目標 < INR < 5，無嚴重出血或出血風險：降低劑量或省略下一劑。
• 5 < INR < 9及無嚴重出血或出血風險：

1. 建議省略下1-2劑；
2. 省略下1-2劑及給予 Vitamin K (1-2.5 mg PO)；
3. 若病患是栓塞高風險者(換過人工瓣膜)，省略下1-2劑及給予 FFP 2U。

• 9 < INR，沒有嚴重出血或輕中度出血風險

1. 暫停 warfarin therapy；輸FFP 2U，Vitamin K (2.5-5 mg PO)
2. 若病人有人工瓣膜，則暫停 warfarin therapy；輸FFP 2U 和給低劑量Vitamin K (1-2.5 mg PO)

• 有嚴重出血或高出血風險

1. 暫停 warfarin therapy；輸FFP 4U；Vitamin K 10mg緩慢滴注
2. 若病人有人工瓣膜，則暫停 warfarin therapy；輸FFP 4U；低劑量Vitamin K 1mg緩慢滴注
3. 必要時重複給予FFP或Vitamin K

• 危及生命嚴重出血

1. 暫停 warfarin therapy；輸FFP 4U；Vitamin K 10mg緩慢滴注。
2. 必要時重複給予FFP或Vitamin K；或考慮recombinant Factor VIIa

三、術前因Warfarin致INR過高處理
在台灣Vitamin K 用減量IM即可。

四、Warfarin所致INR過高原因

1. 食藥物交互作用，Levofloxacin 或類固醇讓warfarin的INR飆高等。
2. 其它共病症：肝臟疾病，營養不良，維它命K缺乏等。
3. 病人服用多少的劑量，病人順服性好嗎？因為有的病人不太吃藥，INR一直上不起來，所以醫師就一直加藥量，結果一住院，護理人員給藥，順服性變好，就過量勒。
4. 假性上升，可能檢體有問題，或檢驗過程出了些問題。

五、參考資料
Warfarin revesal in SurgicalCriticalCare.net