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醫療現場的對話-「病人說了什麼,醫師聽到什麼?」

病人説了什麽,醫師聽到什麽? 作者丹妮爾.歐芙莉醫師是一位神經科教授,以活潑清晰的口吻,描述了他所遇到的醫病對話現場及心路歷程,深入淺出地探討行醫過程中,這個高風險的領域,並佐以最新的研究,訪問了學者、醫師、病人,藉此闡明醫療工作中最平凡且最常見的「溝通」,是行醫應該有的核心。

健保之公共財的悲劇(National Health Insurance and the Tragedy of commons)

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這邊討論比較多是台灣健保制度下的公共財,就是健保這塊大餅。 健保提供了台灣民眾的健康,有病可以就醫,就算是經濟弱勢的民眾,即使健保欠費亦不會被鎖卡,還有一系列的弱勢協助措施。  健保屬於一公共財( Commons),他和共有財的特質部一樣,共有財有非競爭性、非排他性。但共有財則是有一定程度上的競爭性。 什麼是公共財 拿海洋中或湖泊的野生魚類來解釋,每個人捕捉一定數量的魚類,魚兒繁衍不至於滅種;但是若少部份人過量收穫魚類,種群也將枯竭。 看個TED影片就知道(可以打開youtuber的字幕有中文字幕): Garrett Hardin的理論說打了個比方,多個畜牧者在一個共有的草原放牧小牛,牧草的量足夠支撐牛畜,每季都能夠再生。但若是畜牧者放任讓自己的牛隻吃更多或者畜牧更多的牛,這樣草原的資源就會隨著時間,或是下個世代就被消耗殆盡。每個畜牧者都是罪人,儘管他讓自身的利益最大化而沒有考量整體的最大利益。 我們可以怎作 作為醫護人員的我們,我們可以作哪些,減少這醫療的浪費,畢竟每一項醫療的費用,都含有我們所繳的健保費用。面臨日遽增長的保費,你不想要多少節省開銷嘛?(雖然浪費多的人不是我們,我們自己或許也用不到健保資源,但是若把他當作捐款也是一個作善事的表現!) 我們從健保體制下三個主體來討論:醫護端、病患端、健保管理者端。來看我們可以做什麼(不過這裡只能講大觀念,細節其實牽扯很多因素) 醫療人緣 醫護端是醫療資源的實施者,左右著花費和健保支出,台灣的健保是單一資源體系,所以是個有限的資源(儘管逐年增加個體需要繳交的健保費)。如何在我們手上有效率實行是一個很大的學問,不可否認的,使用者不是我們是患者,或者擴大來說是健保囊括的大眾。所以我們會被患者的期待或著施予地壓力所影響:病人質疑說你不做頭部電腦斷層怎知道有沒有腦出血,而醫師很懼怕很低的風險,就做了檢查(阿~我就怕被告阿)。然而也有過度使用資源,來讓增加自己的業績:無意義地密集回診,或是多開用不到的藥膏(其實不多見)或是醫師浮報點數(這個就是俗稱詐領健保)。抑或是過度地檢驗或治療偽陽性的檢查結果。是故醫療資源的提供者/實施者應該明確知了各檢查或藥物或治療的適應症和它的極限,審慎地使用。這也是這幾年Evidenced base medicine或Cost effective stratege等所要作的,什麼治療是無效的,要避免去

橈骨頭不完全脫位復位術(Reduction of subluxation of radial head)

解剖構造的機制 在肘關節的解剖學構造中,橈骨與尺骨近端由環韌帶 (Annular ligament) 相連結。靠這環韌帶維繫肘關節作内旋、外旋動作穩定:手前臂在外旋時,橈骨、尺骨並列平行,環韌帶會拉緊;而内旋或轉為中位時,橈、尺骨交叉,環帶會變鬆。

[衛教]屁股也會長青春痘化膿?嬰兒孩童的肛門膿瘍或廔管(Pediatric Perianal abscess or fistula- patient education)

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先講定義配合大圖 肛門膿瘍(perianal abscess):肛門旁有膿瘍堆積。常見於二歲以下的兒童 肛門廔管(fistula-in-ano, perianal fistula) :肛管(直腸和肛門的交界處)和肛門外旁的皮膚有不正常的通道連接。

成人闌尾炎的電腦斷層影像診斷(CT diagnosis of adult appendicitis)

隨著民眾智識的增長,很多老百姓們都知道右下腹痛八成是盲腸炎,但除了臨床上症狀,你還多知道多少呢?以下為影像學的診斷(編按:這是以前的讀書筆記,給醫學生、PGY等閱讀的。) 找闌尾先找盲腸 先追盲腸(Cecum,升結腸起頭)的位置,從肛門往回追朔腸氣和大便,經歷乙狀結腸、降結腸、橫結腸、就到了升結腸。 闌尾像個小蚯蚓或者豬尾巴。闌尾底部在盲腸的內後側,在迴盲交界(迴腸和盲腸交界處)下1-2公分,但闌尾的頂端倒是會在盲腸上下左右前後都有可能。 診斷口訣 電腦斷層影像的闌尾炎口訣:六十石(ㄉㄢˋ)山看日出雲海。 口訣的想像:6、10但3,雲海厚、雲海會亮、早晨山會雲霧繚繞 口訣的翻譯:以闌尾直徑6mm和10mm作為分界。三項相關徵象:壁厚大於3mm(appendiceal wall >=3mm、壁亮(高顯影wall hyperenhancement)、闌尾旁雲霧繚繞(periappendiceal fat stranding)。 分為五組 發炎會腫,有徵象的話一定都是,但問題的癥結就在若沒有三徵象? 以6mm和10mm作為直徑上的分界 可分為三組,中間那組在分為三組 1. < 6mm的闌尾,沒有三徵象: 大致上可排除闌尾炎。必須尋找其他造成右下腹痛的原因 2. 6-10mm闌尾,沒有三徵象: 可能是早期闌尾炎。有右下腹痛的症狀,可以選擇觀察,症狀若持續應該就八九不離十,就需要治療,抗生素治療或者手術治療。 3. 6-10mm闌尾,有壁厚或壁高顯影(亮),沒有fat stranding: 極可能是闌尾炎。有右下腹痛的症狀,就可以考慮手術治療。 4. 6-10mm闌尾,有三徵象; 闌尾炎。有右下腹痛的症狀,考慮手術治療。 5. 闌尾直徑>10mm。就: 闌尾炎。有右下腹痛的症狀,考慮手術治療。 編者按:闌尾(糞)石(Appendicoliths)大約出現在1/3的闌尾炎患者,不能就有闌尾石就能作為闌尾發炎的診斷。有闌尾石但沒症狀,也沒有闌尾炎的徵象大有人在喔。不過闌尾炎合併有闌尾糞石,比較容易會造成闌尾炎破裂或是抗生素治療失敗。 參考資料 http://www.emdocs.net/em3am-appendicitis/ Nuno Pinto Leite, et al. American Journal of Roentgenology 2005 185:

住院患者的靜脈輸液考量(intravenous fluid)

住院患者常需要評估是否需要靜脈點滴, 這也是每日看病人的重點: 這患者需要靜脈輸液補充水分或電解質嗎? 當一個人無法經口進食達到正常需求時就可以補充,不需要的時候就要停掉。 (編按:住院沒有吊點滴就不像在住院這是錯誤觀念~~)

冷凍血漿輸注比擬白蛋白輸液用於容積擴張的迷思(Albumin, plasma, and volume expansion)

以前讀書時和當實習醫生時也沒想這麼多,現在能認真讀書才發現以前工作真的是昏天暗地。老師說什麼就照著作。沒有自己思考。 臨床上常用FFP或SFP來當做擴張血管內容積(intravascular volume expansion),到底有沒有實證呢?還有人「FP說是窮人的Albumin(不符合健保適應症就需要自費)?」