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少女經期的重要(Menstrual Cycles in Adolescent Girls as vital sign)

青少女的驚奇,ㄜ,是月經週期,在他甚麼歲數時出現,週期有無過長,不正常出血等等,在青少女也算是一個生長發育的指標,美國婦產科醫學會也發表一個臨床指引,建議列為青少女的另一生命徵象。當有出現在診間,月經開始的有無,月經週期規律否、有沒有不正常出血,都該紀錄之,若有異常就要建議轉診相關科別(婦科或兒童內分泌科)

每個人青春期出現的年紀不一定,受遺傳環境個人健科營養心理等多重因素,一般而言,台灣女性9至10歲乳房開始發育,開始出現第二性徵,10至11歲陰毛及腋毛生長,11至12歲身高快速成長,12至13歲出現第一次月經。統計而言有98%的15歲女孩已有初經。所以當少女15歲沒有月經或13歲乳房還沒發育或乳房發育後3年沒有月經,都要評估原發性無月經症(primary amenorrhea)的可能和尋找原因。若8歲以前開始第二性徵或初經9歲以前就出現,就是性早熟,也是要給專科醫師評估喔。

住院醫師的成長(Resident maturation in intensive care unit)

這篇是看到一篇ICU的教學文:Practicing medicine like an adult,心有戚戚焉,也想起當時在當總醫師的第一天被老師念而有所成長。期待在當住院醫師的前一天就要讀到,那該有多好。這邊不講醫學知識和技術,講的是心法。在此分享給其他看官,若直接看原文,其實文中敘述蠻有趣的。
ICU care的心法
這個事除了醫學專業背景知識、在醫學工作上必須學習的。要如何成熟,想得深一點、看得遠一點、對於困難決定負責。而這是有別於住院醫師的"資深"住院醫師!尤其是跟主治醫師報告病況的時候。

退燒藥開立時機?(fever and antipyretic medications)

明智的選擇? 這是最近發現有趣的醫學文章,一系列文章的主旨為"Things We Do For No Reason",無腦的所作所為,臨床醫學上,有一些醫療處置,到底對病人真的有幫助,還是治療醫療人員的心理?是真的需要還是其實只是增加危害。而這一系列的文章就是由正反兩方去討論一些醫療處置,有些是傳統老師教的下來照著做,有些是自以為學理如此做的但事實上並沒有幫助的醫療處製。

張力性氣胸針刺減壓(pediatric tension pneumothorax needle decompression)

針刺減壓在張力性氣胸(Tension pneumothorax),成人患者需要針刺來減壓(needle decompression) 的狀況,其下針的位置在過往的鎖骨中線和第二肋間交界處。傳統上需要 45 mm長的針或導管,有大約22-50%的外傷患者效果不佳,因為胸壁厚度(厚實的胸大肌)的關係,太厚了。  成人的入針處是故在新版ATLS和美軍都建議使用第五肋間和腋中線交界處,好處是較薄的胸壁厚度到達肋膜層,以及解剖學上附近沒有大血管。此外,若有需要放置引流管,可以透過原入針處放置。缺點病患躺在病床上手臂沒有外展的話,會被手臂擋住。 孩童的精準醫療?那孩童要怎麼選擇呢?
Leonhard在2019年的文章統計作出了建議:
為了降低肋間血管和胸腔內器官,
針會採用:新生兒(Small infants and newborns):24G cannula
嬰兒:22G/2.5 cm needle
~五歲孩童:20G/3.2 cm needle
~十歲孩童:18G/4.5 cm needle
位置在: 前腋中線與第四肋間處交界處
在穿刺的過程中,透過針筒抽吸負壓進針,若有抽到空氣些微讓針尖(針頭斜面處)有過肋膜即停止前進!

參考資料Leonhard, G., Overhoff, D., Wessel, L. et al. Determining optimal needle size for decompression of tension pneumothorax in children – a CT-based study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 27, 90 (2019). https://doi.org/10.1186/s13049-019-0671-xhttps://litfl.com/tension-pneumothorax-time-to-change-the-old-mantra/

鈕扣型電池吞入(button battery ingestion)

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某次急診看會診遇到,吞入異物,這異物還是鈕扣型電池,這下傷腦筋了。

手術姿勢的人體工學(Surgical Ergonomics)

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困擾我許久的肩頸痛在最近幾天越來越明顯,所以下班後都會固定要伸展和活動,舒緩疼痛。注意工作時的姿勢變成我很重要的課題。

姿勢影響效率這篇文章是出自Surgeon as educator裡面的Surgical Ergonomics。完整提到外科手術時手術醫師的姿勢也會影響醫師身體的健康、避免工傷以及手術整體的成果(病人安全、醫護健康、手術效率)。這邊談論的是肌肉骨骼方面的受傷。

手術工作時的身體受傷在open surgery的年代的受傷比較少(75%,大部分在肩膀和頸部),但是在腹腔鏡、胸腔鏡時代後因手術而造成的身體傷害也變多(77-100%,肩膀頸部下背還有手腕及腳(在踩電燒吧?))。好家在有機械人手臂Robotic-assisted surgery,醫師可以坐著開刀而造成的傷害變少(41-53%)。
若分科的話,因手術造成的肌肉骨骼傷害盛行率,一般外科、胸腔科、神經外科、婦產科、骨科、耳鼻喉科都大約在70-80%,整形外科和泌尿科比較高(80-90%),前者可能跟帶loupe或microscope姿勢很有關,後者可能看螢幕比較多有關。小兒外科在(50-60%),最低是大腸直腸外科(36%)(小編:好意外!!!!!)

而這些受傷短期造成不適,進而影響手術的效率或者開刀方式的選擇,長期有可能減少收入和縮短外科生涯。

除此之外,文章內提到科技的進步,機械幫助人體身體負擔的一個好例子:Robotic surgery,坐在機器台前調好螢幕高度,可以大大降低頸部受傷,這是,但免不了的手指的活動和眼睛看螢幕時間增加,這都增加兩者疲勞受傷的機會。帶放大眼鏡Loupe的話書中有詳述。此外,頭燈headlamps在術中對眼睛也很好喔,當然要考慮它的重量…

以下講的都是參考的準則,因為病患有時手術角度的關係需要頭高、腳高、側一邊,有時會項開戰鬥機一樣扭來扭去,但原則大方向不變阿~
站有站姿 若是站著開刀依人體工學姿勢:腰背挺直,中軸維持中線,雙腳大約與髖部同寬。若一台手術有多人,手術台的高度以最高的人為標準調整,其他較矮的人以腳凳來調整操作時的高度。

在Open手術(開腹開胸開頭開腦開骨盆)頭前傾約20度(下巴微縮,頸部區屈15-25度)。手術視野在正前方(小編:想要看但工作是拉勾的助手QQ)。不對稱的中軸傾斜容易造成腰背頸部旁的肌肉扭傷且增加椎間盤突出症。病患在手術檯的水平高度大約是病患…

孩童靜脈管路裝置選擇(Pediatric intravenous access consideration)

上一篇講成人的靜脈管路選擇,孩童的靜脈管路選擇指引總算找到了,出自 Vessel Health and Preservation: The Right Approach for Vascular Access這本書,內有討論孩童的章節,其中一個漂亮的指引圖修改自澳洲昆士蘭州的Children's Health Services的指引。 (小編按:嬰兒Infant, 小小孩todder,孩童children應該都適用,新生兒neonate能不能一體適用在待驗證)

考量靜脈管路所需治療時間想法很直覺簡單,也是以治療預期放置管路的時間來做大分類:
一周即一周以內、一周至三個月、大於三個月。 然後再依所治療的需求來挑選合適的管路裝置
一週以內: 等張、非刺激性、酸鹼度適中(pH 5-9)或滲透壓小於600m osm /L:周邊靜脈導管(peripheral IV)或中線導管(Midline catheter)酸或鹼的藥物(pH 5-9):中線導管周邊靜脈導管困難建立、需要多次抽血:無隧道的中央靜脈導管(non-tunneled central venous catheter)幹細胞收集(stem cell harvest)或短暫血液透析:無隧道的血液透析導管(non-tunneled dialysis catheter)高張溶液、有刺激性、或滲透壓大約600m osm /L、或靜脈管路建立困難或有限時:周邊置放之中央靜脈導管(PICC, peripherally inserted central venous catheter)放置一周至三個月: 需要連續或間斷的輸注(infusion or bolus)藥物且不常抽血者:周邊置放之中央靜脈導管(PICC) 周邊靜脈太細而不易置放,其他不適合PICC:隧道的中央靜脈導管(Tunneled non-cuffed CVC) 放置需要大於三個月 需要連續輸注藥物(全靜脈營養、長時間抗生素治療):隧道的中央靜脈導管(Tunneled cuffed CVC, e.g. Broviac catheter) 頻繁間斷輸注藥物或抽血(如固定時段要輸血、藥物輸注):人工血管導管及座(Tunneled implanted Venous Port Device) 長期血液透析:隧道的血液透析導管(Tunneled Cuffed perma…