小逸文筆記

在當代醫學教育的宏大敘事中，一個令人不安的悖論正逐漸浮現：醫療技術的每一次飛躍性突破，似乎都在無意中削弱了新手醫師獲取核心技能的傳統路徑。

什麼是韌性 韌性（Resilience）是「在逆境、創傷、悲劇、威脅或重大壓力源面前，能良好適應過程的能力」。另一個相似的名詞是心理素質。 外科醫師的韌性，並非無堅不摧或不受困境影響，而是接受困境的必然性。 有些挑戰終將被克服，有些則需承擔。 韌性並非來自於逃避困境，而是拒絕被困境定義。 真正的韌性不是迴避困難，而是坦然接受挑戰，並從中學習成長，不被負面經驗擊垮，持續精進自己的技術和能力。 有些人的韌性是天生或者，在成長過程中慢慢完備的技能，也可以透過訓練的方式來提升。 如何訓練 適應不適感 有計劃性的擁抱不適感，跟運動鍛鍊一樣，過程中的不適會是成長的養分。 臨床上常見的情形： 在住院醫師訓練時，例如操作縫合時，縫合後美觀不佳，後續被主治醫師怒罵。（忘卻老師的怒罵，若你真的在意，應該是要想要如何縫合的更好？沒有對齊嗎還是對於皮膚組織的手感不夠細膩？） 在處理急診手術，在手術抬上當助手的時候，心理想得因為昨夜要處理在病房嚴重休克的患者焦頭爛額而疲倦，但被怒罵很不甘願。（此時應該要忘卻已經發生的事情，專心處理當下的任務） 這兩個情形，都是體認已發生的情形，轉而修正的動力。 如何適應在逆風情形下的心理狀態，這是住院醫師需要磨練的課題。 冥想 (Mindfulness Meditation)／反思(Reflection) 當我們等待壞事發生時，我們會受苦。 當壞事真的發生時，我們再次受苦。 往往這些壞事根本不會發生。 冥想讓我能觀察自己的思緒，並判斷它們是否有用。 前輩因為我的問題，而無端謾罵，造成我的心情浮動而躁進。 此刻可以冥想，透過內觀，觀察自己對於外界訊息的反應： 我的心情浮動是他人所致還是自己對於自我的要求而氣，觀察自己的思緒，然後疏通它。 我應該要隨著他人的波動而起伏嗎？ 我自己的問題能否解決嗎？我能有計劃處理我自己的問題嗎？ 透過冥想及反思，改進我們自己的能力，此外，還有自己的信心。 「他強由他強，清風拂山崗；他橫任他橫，明月照大江。」 他人所造成的混亂就左耳進右耳出，不要擾亂我的心境。 再多堅持一點 自我設限的信念是有限的。 做比要求的多一點可以打破這種信念。 就跟在做馬拉松訓練， 身體狀況允許下，多做一組肌力運動； 身體狀況允許下，可不可以再多跑一公里？ 以前在網球練習的時候，腳步可不可以再快一點，就能拍擊到到對方打在最邊角的回球。 這些都能展現潛力。 尋...

學習是挺令人挫折的。 在臨床學習中，常會接受到的回應或回饋是「你要多讀點書」和「你還要繼續練習」等。 老實說，這些回應很常見，但其實是糢糊不清（若回饋「高於平均水平」其實也是模糊不清）。 也有更破壞性的評論，如「不適合從事該領域」、「未達到同儕水準」等這一類型貼標籤之言論。其實無助於成長（但不能否認有少部份真的不適合）。 這些回應，可能也代表著，教師或評估者不了解和不善於如何教導他人使其學習、改進和成長，引領從入門生走到專家（Expert or Mastery）這條大道。 如何學習 那如何引導學生學習，或者學生如何學習？ Anders Ericsson, PhD的2016年的著作，Peak: Secrets from the New Science of Expertise（刻意練習[2]），這本書接續了Gladwell, M. 2008年的著作，Outliers（異數[3]），的理論基礎，捨棄「才能由天賦而來」的偏見，發揚「一萬小時練習」的理論。 儘管與生俱來的才能令人稱羨，但沒有證據表明其優越性；長遠看來，持之以恒和專注的練習一樣能達到精通技術。 專業（或成為專家）的基石：接觸、專注和刻意練習（deliberate practice）。 此處的重點在於不在於練習超過一萬個小時，而是在如何渡過練習這段時間：一個人可能需要一萬個小時來掌握某項技能，而另一個人只需要透過刻意練習的關鍵原則就能在七千個小時內掌握。 每個人的時間不多也很珍貴，如何讓練習更有效率，是我們首要思考的課題。 當住院醫師的時候可以思考一下心法：刻意練習。 刻意練習（deliberate practice） 刻意練習，需要有兩個條件：有目的性（purposeful），具資訊性（informed）。 而informed practice是表示要能知道練習後的成果來做評量回饋。例如訓練外科打結時，每天打1000個結，但是每次都重複同樣的動作，卻沒有關注打結後繩結的穩定度和手指的流暢度，就成了無效練習。 而有關注的話，會逐次修正手指而讓打結時順暢且繩結穩定。 刻意練習需要三個要項： 1. 以目標為導向且排序層次：明確界定成就的具體層次。 你必須為自己設定一個標準，如此才能確定練習有沒有「效果」。 長期的進步必須拆分成短期的目標。依靠每次達成短期目標，累積才能成就長期目標。讓自己每次練習都符合這些標準，長期...

參與手術室有麻醉科醫師、麻醉科護理師、手術室護理師、外科醫師，夾雜的許多因素，參與團體的文化、制度、薪水制度等等，這些因素都會有所影響。 但要如何增進效率，著時事一個大哉問。 複合式手術室 Pfree2014 , CC0, via Wikimedia Commons     手術室 Piotr Bodzek, MD , CC BY-SA 3.0 , via Wikimedia Commons 手術台數的翻桌率，不等於手術室效率。 就如同一個工程建設一樣。整個手術流程太急迫，又有病患安全問題；太緩慢沒效率，造成後續患者的等待時間會拉長，醫護工時也會拉長。 如何拿捏是很困難的。 如何增加手術室使用效率 觀察性的研究顯示以下幾點在高效率的手術團隊可以看到的特點： 術前的審視討論麻醉流程、手術流程（麻醉科醫師、麻醉科護理師、手術室護理師、外科醫師），可以增加手術室的效率。 外科醫師都在開刀房手術室裡，這是人性，自己的患者，督促行動才會有效率。 需要影像系統（腹腔鏡、胸腔鏡等等）的手術，麻醉前就要確認功能是好的。 當患者離開開刀房時，主治醫師方才離開。 假若需要延遲拔管（手術好了但麻醉時間患者還需要一點時間才會醒來），那應該去恢復室拔管，來增加開刀房效率。 許多方式可以增加手術室使用效率，端看系統設計、當局、當責主治醫師、還有團隊上的護理人員及技術員一起來完成。 參考資料 Operating Room Efficiency: The Surgeon Matters!

在各個領域都有類似文章、書籍或雞湯(？)，在程式設計領域裡有《 學徒模式 》（Apprenticeship Patterns: Guidance for the Aspiring Software Craftsman）」，外科醫師有這本《 開刀房裡的沉思  》（Better：A Surgeon's Notes on Performance）」，其他領域可以參考《 喚醒你心中的大師  》（Mastery）」