小逸文筆記

張力性氣胸是一急症，若不緊急處理，會影響到生命。 針刺減壓 在 張力性氣胸(Tension pneumothorax) ，成人患者需要針刺來減壓(needle decompression) 的狀況，其下針的位置在過往的鎖骨中線和第二肋間交界處。[1] 傳統上需要 45 mm長的針或導管，有大約22-50%的外傷患者效果不佳，因為胸壁厚度(厚實的胸大肌)的關係，太厚了。 有研究統計美國成人腋中線第五肋間交界處皮到肋膜距離比鎖骨中線第二肋間交界處皮到肋膜距離少1.3公分。[2,3,4] （參考自日本漫畫，醫龍Team Medical Dragon） 成人的入針處 是故在ATLS（第十版）和美軍都建議使用 第四或五肋間和腋中線交界 處[5]， 好處是較薄的胸壁厚度到達肋膜層，以及解剖學上附近沒有大血管。 此外，若有需要放置引流管，可以透過原入針處放置。 缺點病患躺在病床上手臂沒有外展的話，會被手臂擋住。 選用針具 以最長可拿到之針具（18G，但針之粗細不慎重要，但能越大越好），戳入後有洩氣聲即可。若使用Angiocatheter可以推送軟管後退出硬針管。 孩童的精準醫療？ 那孩童要怎麼選擇呢？ Leonhard在2019年的文章統計作出了建議[1]： 為了降低肋間血管和胸腔內器官的損傷， 針會採用： 新生兒（Small infants and newborns）：24G cannula 嬰兒：22G/2.5 cm needle ~五歲孩童：20G/3.2 cm needle   ~十歲孩童：18G/4.5 cm needle  戳入後有洩氣聲即可。 孩童入針位置在： 前腋中線與第四肋間處交界處 。 ATLS（第十版）則建議是在 第二肋間及鎖骨中線交會處 。[5] 在穿刺的過程中，透過針筒抽吸負壓進針，若有抽到空氣些微讓針尖(針頭斜面處)有過肋膜即停止前進！若使用Angiocatheter可以推送軟管後退出硬針管。 參考資料 Leonhard, G., Overhoff, D., Wessel, L. et al. Determining optimal needle size for decompression of tension pneumothorax in children – a CT-based study. Scand J Trauma R...

兒童腹部外傷 對於腹部外傷，腹部電腦斷層可以提供影像學上的資料，來評估是否需要進行侵入性治療：治療性開腹手術、血管攝影及栓塞等或因腹內出血需要輸血治療。 但是孩童另外有輻射劑量的考量，是故要必要的時候做電腦斷層。 過去有PECARN指引提供了可以參考之作為

Tranexamic acid （TXA, transamin, 氨甲環酸, 斷血炎）在創傷出血、手術中滲血（非可見之血管出血）似乎有所助益。在出血時會考慮的止血靜脈輸注藥物。 成人的研究，在CRASH-2 trial  ，研究人員以TXA初始劑量 1g滴注10分鐘 再以維持劑量1g輸注8小時。如此可以減少成人外傷輸血之患者的死亡率。

雖然說是新方法，但其實很久了超過20年！ 生物膠、傷口快乾膠、組織黏膠、組織黏著劑（Tissue glue或Tissue adhesive）、傷口黏著劑、黏著液等有許多種稱號，功用就跟小北百貨賣的快乾膠、三秒膠、萬能膠相似，把身體組織（皮膚等）黏在一起。

成人中央靜脈導管的選擇 今天晨會討論如何選擇不同類型的中央靜脈導管，怎樣的患者需要何種靜脈管路，周邊靜脈管路還是中央靜脈管路？原文是來自 CDC的合適選擇CVC ，期刊論文來自 Annal of internal Medicine 。這個方法叫做MAGIC(The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters)，他是參考使用日期長短來做為選擇的依據，因為在 預防CLRBSI 的其中一項就是在「不需要管路的時候就移除」，所以預期使用靜脈管路多久，以及對病患侵入性的程度做會選擇依據。 這邊所說的合適(Appropriateness)是指做這一項動作的淨利大於淨弊，不考慮花費。 這篇先討論成人患者的選擇，至於小孩的選擇大致相同有些微差異，在諸如PICC的選擇可能有所不同而下篇文章再討論。 (小編：這篇論文根本是推PICC) 以往經驗都是 護理師說周邊靜脈打不到，醫生來放中央靜脈導管。病人要化療，來找外科做人工血管！ 不過時代的演進，有好工具應該也要會用

在急診外科，常會遇到小孩子活繃亂跳樂極生悲頭撞到桌角門板或者小嬰兒從床上跌落撞到頭，通常家屬總會抱著焦急的心情跑來急診，問醫生：「醫生，這樣會不會有事？要不要做電腦斷層？」 (參考自 維基百科 )

今天創傷外科的死亡及併發症討論會提到幾個個案，其中之一是疑感染所致急性心包膜炎進展到心包填塞。 圖片參考自：Blausen.com staff (2014). "Medical gallery of Blausen Medical 2014". Wiki Journal of Medicine 1(2). 心包填塞的病生理、症狀和影像學診斷則不詳細說明了，請參考 醫學影像學習園地 。 若是遇到了，要如何處置和思考的點呢？ 何時需要心包穿刺術 創傷性的心包填塞，是需要透過開胸手術的心包膜切開術(pericardiotomy via thoracotomy)，心包穿刺術只是暫時緩解症狀，仍需要緊急開胸。 非創傷性的心包填塞（如感染所致）則需要心包穿刺術(Pericardiocentesis)有幾種考量包含減輕心包填塞的症狀、心包積液的診斷。 禁忌症 心包積液穿刺術無絕對禁忌症，只有相對禁忌症：凝血功能異常和主動脈剝離或心肌破裂所致心包填塞。 一些注意事項 病人擺位，平躺或semirecumbent position at a 30- to 45-degree angle 放鼻胃管，避免胃脹而誤戳胃 局部麻醉！ ECG監測器 穿刺針頭可以用鱷魚夾接上V1導極，來偵測有無刺到epicardium ，若有可以看到immediate ST and PR segment elevation with ventricular and atrial contact, respectively。 超音波導航！用2 to 4 megahertz (MHz) probe來看(A standard curvilinear probe works well for subcostal views but a small footprint curved transducer improves intercostal imaging） 參考資料 初撰於2018/07/06 修改於2025/01/02

哪些狀況下要使用 並非所有頭部外傷病患需要預防性的抗癲癇藥物。目前比較確定的有以下： Glasgow coma scale小於10分 顱骨凹陷 硬膜下出血或硬膜上出血 挫傷性出血 穿刺頭部外傷 二十四小時內有癲癇發作 所以一位Glasgow coma scale 12分，外傷性蛛網膜下腔出血的患者有需要抗癲癇藥物預防嗎？可以不用。 那可以考慮何種藥物   phenytoin 或 levetiracetam 劑量如何給予 Phenytoin    Loading dose: 15-18mg/kg, IVF over  30-60 minutes,    Maintenance dose: 100 mg Q8H    oral loading dose: 300 mg, Q6H, for a total of three doses (900 mg),  then oral 100mg Q8H Leveritiracetam    Loading dose: 20 mg/kg IV over 60 min    Maintenance dose:1000 mg IV Q12H (given over 15 min),  max til 1500 mg every 12 hrs (3000 mg/day). 

(Ref: https://zh.wikipedia.org/wiki/猜單詞遊戲) 母親節那天值急診外科，有兩個阿婆分別因為上吊被救護車送來醫院，一個來的時候GCS只有3分，檢查完沒有頸椎骨折的問題，後來轉手給內科處理，但觀察區後就抽蓄，估計變成植物人了。 另一個比較幸運，據說發現十分鐘，意識清醒，後來還談笑風生，還問能不能住院助個三天(事出必有因，病人有福保...)

抗生素的選擇 預防性抗生素主要是降低感染率。首選使用amoxicillin-clavulanate，日期三到五天。(不用Cephalexin、Dicloxacillin、Erythromycin的原因是對P. multocida效果差)

Nexus 在一外傷病患若沒有以下，可排除頸椎神經受傷的病患（NEXUS criteria！）： 沒有頸部後側中線壓痛  沒有藥物、酒等中毒的證據 患者於正常的意識或精神狀態 沒有局部神經學缺損 沒有任何轉移注意力的受傷  CCR 另一準則則是The Canadian C-Spine Rules (CCR)不過他主要用判斷患者是否需要作X光或其他放射造影。分三種危險因子來評估：高危險因子有任一則需要影像學的檢查；低危險因子都沒有則需要影像學檢查；不能夠轉動頸部左右45度需要影像學檢查。 高危險因子： 患者大於65歲 明顯的受傷機轉，例如：高處跌倒(3尺以上)、二輪車對撞、頭部承受軸向重量等 是否有肢體感覺異常 低危險因子： 是否為單純從後側追撞（不包含翻車、與大型車輛撞擊、高速行駛、被推至迎面而來的車輛） 事故發生後，患者是否被發現坐於急診或門診中 患者是否有延遲發生頸部疼痛或者沒有任何頸椎中線的壓痛 運動功能： 患者是否能夠轉動頸部左右45度 參考資料 Eyre A. (2006). Overview and Comparison of NEXUS and Canadian C-Spine Rules.  Am J Clin Med , 3(4), 12-5.  

分級 AAST splenic injury grading Grade I：包膜下血腫小於10%的表面積，裂傷深度小於1cm Grade II：包膜下血腫佔表面的10-50%，裂傷深度1-3cm，沒有侵犯小樑血管(trabecular vessels) Grade III：包膜下血腫佔表面50%以上，裂傷深度大於3cm，或侵犯小樑血管。或包膜下血腫破裂；或脾臟實質內血腫 Grade IV：撕裂傷導致血管受損，大於25%的脾臟失去血流供應(devascularisation ) Grade V：脾臟整個裂開(shattered spleen)、供應脾臟的主要血管斷裂 處置 血流動力學穩定、合併低度創傷(I~III)、無明顯其他腹腔受傷或出血，考慮先觀察 血流動力學穩定，但CT Contrast extravasation（顯影劑外漏，代表進行中的出血)，可以考慮做血管栓塞治療 血流動力學不穩、腹膜炎徵象、postive FAST scan、Grade IV以上、保守治療無效者考慮接受手術(脾臟切除)、控制腹腔內出血 脾臟切除後：對S. pneumonia、Haemophilus、N. meningitides等感染造成敗血症機率上升。 參考資料 1. How to grade spleen injury

分級 AAST Liver injury grade，目前主要的分類法，依腹部電腦斷層下評估subcapsular hematoma(包膜下血腫)parenchymal hematoma(肝實質血腫) 和laceration(裂傷深度)的程度 Grade I：包膜下血腫小於10%的表面積，裂傷深度小於1cm Grade II：包膜下血腫佔10-50%的表面積，裂傷深度1-3cm，總長度小於10cm。肝實質內血腫直徑小於10cm Grade III：包膜下血腫佔50%以上的表面積，裂傷深度大於3cm。肝實質內血腫大於10cm，血管損傷伴隨持續出血（影像學上有顯影劑外滲）但在肝實質及肝包膜內。 Grade IV：撕裂傷影響25-75%的肝臟。或任一肝葉有1-3節(segment)受損，血管損傷伴隨持續出血（影像學上有顯影劑外滲）但出血有滲流到腹腔。 Grade V：撕裂傷影響超過75%的肝臟，或任一肝葉有大於3節(segment)受損或合併juxtavenous hepatic injury(如肝後下腔靜脈或中央肝靜脈) 。 持續出血：血管旁出現顯影劑滲出，或在影像顯影劑劑脈期再肝臟看到更亮的顯影。    處置 血流動力穩定者，初步處置為非手術治療。 血流動力不穩者，進行手術或血管栓塞。 有腹膜炎者，進行手術治療。 電腦斷層發現有contrast extravasation or vascular blush（代表進行性的出血）或持續出血的證據，考慮血管栓塞。 非手術治療的併發症：有再次出血、延遲出血、肝膿瘍、黃疸、膽道受損。主要在Grade 3以上出現。 參考文獻 https://radiopaedia.org/articles/aast-liver-injury-scale

定義： 兩根以上相鄰肋骨有兩處以上骨折。造成paradoxical motion of chest wall(吸氣時內縮吐氣時外凸) Ref: ATLS, 9th ed. 診斷： 臨床診斷，視診和觸診palpation of abnormal respiratory motion and creptiation of rib or cartilage fractures。blunt trauma patients with paradoxical or reverse motion of a chest wall segment while spontaneously breathing。 重要性： pulmonary contusion所造成的lung injury和restricted chest wall movement associated with pain 是造成hypoxia 的主因 Patients with flail chest have deranged respiratory mechanics and usually require positive pressure ventilation. 治療要點 initial treatment: adequate ventilation, administration of humidifed oxygen and fluid resuscitation(avoid volume overload) definitive treatment: adequate oxygenation, administer judiciously and provide analgesia to improve ventilation。 止痛應避免respiratory depression local anesthetics 包含intermittent intercostal nerve block and intrapleural , extrepleural, or epidural anesthsia 參考資料 ATLS, 9th ed. Flail chest in Medscape Acute care surger...

這裡當一成人的昏迷指數是介在13到15分的情況下 什麼時候可以做電腦斷層掃描。

小朋友從床上摔到地板上，家屬慌慌張張跑到急診要檢查，但是小朋友眼睛有神伴隨著一點淚水看著你，要不要作頭部電腦斷層呢? PERCAN研究提供了我們一些臨床上的指引， 大於或等於兩歲的小孩 若有意識狀況有變化、GCS小於15分、有顱底骨折的徵象=>建議做頭部電腦斷層 若有嘔心嘔吐、嚴重頭痛、嚴重外傷機轉或有意識喪失為=>建議頭部電腦斷層或嚴密觀察 小於兩歲的小孩 若有意識狀況有變化、GCS小於15分、有可觸及的顱骨骨折=>建議做頭部電腦斷層 若有意識喪失大於五秒、非前額的血腫、嚴重外傷機轉或家長覺得小孩異常行為=>建議頭部電腦斷層或嚴密觀察 何時不用作頭部電腦斷層 兒童頭部外傷，若是六項因子都沒有，可以不用切CT，選擇嚴密觀察 ！因為屬於臨床上低風險腦部受傷的病患！ 一、小於2歲的預測因子 意識改變（昏迷指數小於15分或有躁動、嗜睡、反應變慢） 除了前額之外的區域有頭皮血腫 失去意識5秒以上 嚴重的受傷機制（汽機車相撞且被彈射出去、車子翻覆或其他乘客死亡、走路或騎腳踏車被行進中的車輛撞到、從大於0.9公尺的高度跌落、頭部被高速物體擊中） 觸診可摸到顱骨骨折 主要照顧者注意到有行為異常 二、2歲以上的預測因子 意識改變（昏迷指數小於15分或有躁動、嗜睡、重複問相同問題、反應變慢） 嘔吐 有失去意識 嚴重的受傷機制（汽機車相撞且被彈射出去、車子翻覆或其他乘客死亡、走路或騎腳踏車被行進中的車輛撞到；從大於1.5公尺的高度跌落、頭部被高速物體擊中） 熊貓眼、耳後區域瘀血等顱底骨折的表徵 嚴重頭痛  (陰性預測值99.95-100%, 敏感度：96.8-100%) 參考資料 Tintinalli's Emergency Medicine  Kuppermann N, et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet 2009; 374: 1160–70 Minor head trauma in infa...