小逸文筆記

手術後腸道蠕動功能不佳（Post-operative ilues，另有一中文為手術後腸癱）是指因各種因素導致腸胃道正常推進性運動受到干擾，造成排便困難及無法正常進食的狀況。[1] 正常術後腸蠕動情形？ 「正常」或「必然（obligatory）」的手術後腸道蠕動功能不佳期間定義為：從手術完成到病人能夠排氣或排便並可以耐受口服飲食的時間，通常不超過四天。[2] 其中，生理性腸道蠕動功能不佳（Physiologic post-operative ileus），在手術後出現一定程度的腸道蠕動功能障礙是進行腹部手術後的正常生理反應。 在年代稍遠的研究認為，腹部手術後的腸道功能恢復時間如下[3-6]： • 小腸：0-24小時 • 胃部：24-48小時 • 結腸：48-72小時 然而，近期研究對這個傳統觀點提出質疑，認為腸胃道功能恢復的時間可能比先前認知的更短。 最新發現顯示，胃部和小腸的活動通常在手術後數小時內即可恢復，而結腸功能則大約在手術後第2-3天恢復。[1,7-12] 若腸道功能障礙大於4天，且排除機械性腸阻塞的可能，則診斷為延長性手術後腸蠕動功能不佳。 術後腸蠕動功能不佳，大部分是大腸所影響。[4,5]目前的認知，在開腹手術後24小時，胃排空功能是疲弱缺乏。 但小腸蠕動和吸收功能在手術後數小時就會恢復正常。小腸蠕動在這數小時期間不太會產生腸音（儘管有少量腸液和空氣），但當胃排空功能恢復（約術後24小時），腸氣會進入小腸，小腸內的氣或腸液幾小時就會送到盲腸（cecum）。但大腸蠕動恢復時間不一，盲腸（cecum）約48小時而乙狀結腸約72小時，而此時會排氣（flatus）。 有些研究指出，迴腸和直腸及乙狀結腸的蠕動影響了術後腸道恢復的時間。此外，自主神經系統也影響術後腸蠕動功能不佳。手術期間或術後的刺激，會抑制腸道蠕動的功能。[6] 如何定義手術後腸道蠕動功能不佳 若病人在手術後第4天或更晚出現以下兩項或以上症狀，則可診斷為延長性手術後腸癱[2]： 噁心或嘔吐 24小時內無法耐受正常飲食 24小時內未有排氣 腹部脹氣 影像學檢查腸氣徵象 然而在評估時，需要綜合考慮手術類型、手術中可能發生的併發症，以及病人本身的共病情況，以區分是正常的生理性腸蠕動功能不佳還是病理性的延長性腸蠕動功能不佳。因為有些藥物包含嗎啡類止痛藥，會影響腸蠕動。 此外，雖然正常的手術後腸蠕動功能不佳通...

最近住院醫師開始搶著手術「人工血管座和導管（Port-A）的置放」，開得下來或者遇到困難求救都不是最大問題，卻遇到主治醫師電話中說等他10分鐘到現場後再下刀，但就先行下刀了。雖然後來過程還算順利；但也面臨到教導者和學員之間的不信任。不信任，教導者不放刀給你，你也自然少了學習的機會。 （from Image Creator ） EPA評量 在最近幾年，醫院教學在推行EPA（可信任專業活動，Entrustable Professional Activities)，它的定義是一項專業的操作，指當學員達到足夠的勝任能力，能夠被信任而放心獨立執行的醫療行為。例如，從clerk開始的病歷紀錄，實習醫師尿管放置、中央靜脈導管制放、疾病診斷或者需要多種能力才能達成的制定治療計畫或一項手術等等，都能透過EPA的分級，來評估學習者的能力，並確定他們是否達到了特定的專業標準。 EPA等級 一項技能，可以分為五個等級，等級 Level 執行臨床任務受信任程度 來衡量學員的能力 1 觀察/模擬情境下執行，未允許操作  2 直接/完全督導下執行： a.共同完成、b.需要時介入  3 間接/應學員請求督導下允許執行: 隨時侯傳，再度確認(double checked)  4 允許獨立操作執行，事後確認即可  5 允許督導與教導其他資淺學員/同儕 在第一年外科住院醫師，會學習人工血管座和導管(Port-A)的置放手術， 1先當第一助手幫忙教導者開。 2接著有教導者當助手兼監督者來指導執行。 3在監督下或者教導者在旁，或學員有問題可以傳喚教導者協助處理或確認。 （此時可能可以認知複雜情況，且初步處理複雜情況，諸如找不到可以置放的血管而必須要用穿刺血管的方式；或有併發症產生。） 4可以獨自操作，學員事後報備術中狀況。 （可以認知且處理複雜情況） 5可以教導其他同輩或資淺學員。 （可以教導他人，教導處理複雜情況） 師徒間的信任 學員在學習時，需要哪些特質，才能讓教育者願意放手給你處理，其中一點：「信任」。信任也是在醫療行為中很重要得核心價值。病患需要信任醫師為其執行醫療行為，不同的醫療工作人員間協同工作也需要彼此互相信任。 信任一個人以幾個考量，能力（ability或competence）、誠實（Honesty）、可靠（reliability，conscientio...

在手術的時候，常面臨心理壓力和生理壓力，前者因為病患狀況，手術困難度等等，後者是必須維持同一姿勢許久時間，頸部、腰部、手臂、手腕等等(1)。 簡單說，起先都是姿勢不良而造成肌肉緊繃而不平衡，一邊長時間拉緊，另一邊伸展，長久以來拉緊的患側筋膜緊繃，另一側肌力軟弱。患側肌肉就容易發炎疼痛。在頸部的情況輔助頸椎骨頭的鷹架（頸部肌肉們）不均衡，就會造成移位（椎間盤移位）、頭部重壓（椎間盤突出）等等問題（跟現在低頭足一樣！！！！）。（在此小編鄭重跟看官說，有身體上有不舒適狀況的醫師，可別小看這些問題，這都會積勞成疾的！！！要找相關科別的醫師協助！） 生理心理的傷 這些壓力所造成的疲乏都可能縮短外科醫師的生涯(2)、甚至有可能影響到病人安全。（有許多外科醫師頸椎(C5-C7)有椎間盤突出或移位（嚴重的還有伴隨神經學症狀）、肱橈肌發炎、板機指等等）。 在手術時，外科醫師通常會讓操作時的姿勢，能舒適，但不符合人體工學的姿勢，長時間久了也會造成頸部肌肉酸痛、肩膀酸痛、手腕酸痛甚至拉傷等等（參考 手術中的人體工學 ）這些不適，也會間接的造成手術中的情緒起伏、降低效能、專注力等等。 間歇性伸展活動 適時的伸展活動，不延長手術時間情況下，短暫但有效率的伸展：間歇性的休息（mircobreak），來拉筋伸展活動可以幫助緊繃的肌肉舒展，能減少生理不適(3)、甚至可以增加效能、還有專注力！(4,5) 別人怎麼作？ 世界名列前茅的梅約醫院（Mayo Clinic）就有提供了有點可愛的專業在開刀房可以操作的伸展活動。 第一部影片有穿著無菌衣戴上無菌手套時的伸展活動（要注意無菌），大部份適用狀況在等待時間（等病理科醫師看冷凍切片、等待高級醫材時）不能卸下無菌衣休息的時候。 小編覺得適用於長時間手術（大於2個小時），間歇性伸展是有必要的。前提是當下患者是安全的。 第二部是在檯與檯之間休息時可以作的運動： 小編覺得在檯與檯之間除了喝水尿尿等可單純躺坐在沙發上，應該活動筋骨、拉筋伸展會更舒適。 這個影片也適用在辦公室、生產線、研究室、需要長時間坐在機台、電腦前的人喔 梅約醫院也提供了簡易的 線上App 來協助計時，讓休息更有效率。 參考資料 Soueid A, Oudit D, Thiagarajah S, Laitung G. The pain of surgery: pain experienced...

食物經嘴巴過咽走過食道經過賁門， 進入到胃後，會搖滾消化成食糜，然後在經過幽門送進十二指腸。 從胃有食物到排出稱作胃排空，依不同食物會有不同的時間。

沾黏，起因於組織的受傷，在身體自癒的過程中，所產生的保護作用。但過多的保護作用，卻也會導致其他問題。對於外科醫師而言，又愛又恨。 手術過程中，外科醫師對於組織解剖、手術平面（Surgical plane）的認知，若能庖丁解牛減少對於組織的破壞（電燒造成的熱灼傷、紗布摩擦、器械壓刮等都有可能會造成損傷，所以外科醫師不要手賤多作太多）、減少手套粉塵，開腹手術改成腹腔鏡手術等等，都有預防的效果，在此不贅述。 當然本身疾患關係，譬如說腹膜炎本身就會造成腸沾黏、骨盆腔慢性發炎也會造成輸卵管的沾粘而不孕等等等。 腹腔的沾黏，就像蠶絲布一樣，牽引著腸子（如下圖），大部分腸沾黏沒有症狀，也不會干擾腸蠕動。但是若牽引太緊，嚴重是會牽制住腸子，勒住腸子讓腸道不通暢而造成腸阻塞。 (參考自維基百科)

台語裡的「吊舌筋」，嚴重會讓你不好發捲舌音， 但什麼狀況下要處理呢？

常聽到有人罵人「少做缺德的事，小心孩子沒屁眼」，雖然是迷信的思想，但也是因為確實新生兒會有機率有無肛症（肛門閉鎖症），儘管機率不高。或專業名詞：。

這篇是寫給住院醫師。 學習先從模仿開始，但也是要老師提點，才會知道哪個陷阱不要去踩，哪些牆不要去撞。 以前是看手術圖普在學習，現在錄影設備日新月異。

某次急診看會診遇到，吞入異物，這異物還是鈕扣型電池，這下傷腦筋了。 

困擾我許久的肩頸痛在最近幾天越來越明顯，所以下班後都會固定要伸展和活動，舒緩疼痛。注意工作時的姿勢變成我很重要的課題。 姿勢影響效率 這篇文章是出自Surgeon as educator裡面的 Surgical Ergonomics 。完整提到外科手術時手術醫師的姿勢也會影響醫師身體的健康、避免工傷以及手術整體的成果(病人安全、醫護健康、手術效率)。這邊談論的是肌肉骨骼方面的受傷。 手術工作時的身體受傷 在open surgery的年代的受傷比較少(75%，大部分在肩膀和頸部)，但是在腹腔鏡、胸腔鏡時代後因手術而造成的身體傷害也變多(77-100%，肩膀頸部下背還有手腕及腳(在踩電燒吧?))。好家在有機械人手臂Robotic-assisted surgery，醫師可以坐著開刀而造成的傷害變少(41-53%)。 若分科的話，因手術造成的肌肉骨骼傷害盛行率，一般外科、胸腔科、神經外科、婦產科、骨科、耳鼻喉科都大約在70-80%，整形外科和泌尿科比較高(80-90%)，前者可能跟帶loupe或microscope姿勢很有關，後者可能看螢幕比較多有關。小兒外科在(50-60%)，最低是大腸直腸外科(36%)(小編：好意外!!!!!) 而這些受傷短期造成不適，進而影響手術的效率或者開刀方式的選擇，長期有可能減少收入和縮短外科生涯。 除此之外，文章內提到科技的進步，機械幫助人體身體負擔的一個好例子：Robotic surgery，坐在機器台前調好螢幕高度，可以大大降低頸部受傷，這是，但免不了的手指的活動和眼睛看螢幕時間增加，這都增加兩者疲勞受傷的機會。帶放大眼鏡Loupe的話書中有詳述。此外，頭燈headlamps在術中對眼睛也很好喔，當然要考慮它的重量… 以下講的都是參考的準則，因為病患有時手術角度的關係需要頭高、腳高、側一邊，有時會項開戰鬥機一樣扭來扭去，但原則大方向不變阿~ 站有站姿 若是站著開刀依人體工學姿勢：腰背挺直，中軸維持中線，雙腳大約與髖部同寬。若一台手術有多人，手術台的高度以最高的人為標準調整，其他較矮的人以腳凳來調整操作時的高度。 在Open手術(開腹開胸開頭開腦開骨盆) 頭前傾約20度(下巴微縮，頸部區屈15-25度)。 手術視野在正前方(小編：想要看但工作是拉勾的助手QQ)。不對稱的中軸傾斜容易造成腰背頸部旁的肌肉扭傷且增加椎間盤...

上一篇講成人的靜脈管路選擇，孩童的靜脈管路選擇指引總算找到了，出自 Vessel Health and Preservation: The Right Approach for Vascular Access 這本書，內有討論孩童的章節，其中一個漂亮的指引圖修改自澳洲昆士蘭州的Children's Health Services的指引。 (小編按：嬰兒Infant, 小小孩todder,孩童children應該都適用，新生兒neonate能不能一體適用有待驗證) 考量靜脈管路所需治療時間 想法很直覺簡單，也是以治療預期放置管路的時間來做大分類： 一周即一周以內、一周至三個月、大於三個月。  然後再依所治療的需求來挑選合適的管路裝置 一週以內： 等張、非刺激性、酸鹼度適中(pH 5-9)或滲透壓小於600m osm /L： 周邊靜脈導管 (peripheral IV)或中線導管(Midline catheter) 酸或鹼的藥物(pH 5-9)：中線導管 周邊靜脈導管困難建立、需要多次抽血： 無隧道的中央靜脈導管 (non-tunneled central venous catheter) 幹細胞收集(stem cell harvest)或短暫血液透析： 無隧道的血液透析導管( non-tunneled dialysis catheter) 高張溶液、有刺激性、或滲透壓大約600m osm /L、或靜脈管路建立困難或有限時：周 邊置放之中央靜脈導管 (PICC, peripherally inserted central venous catheter) 放置一周至三個月： 需要連續或間斷的輸注(infusion or bolus)藥物且不常抽血者： 周邊置放之中央靜脈導管 (PICC) 周邊靜脈太細而不易置放，其他不適合PICC： 隧道的中央靜脈導管 (Tunneled non-cuffed CVC) 放置需要大於三個月 需要連續輸注藥物(全靜脈營養、長時間抗生素治療)： 隧道的中央靜脈導管 (Tunneled cuffed CVC, e.g. Broviac catheter) 頻繁間斷輸注藥物或抽血(如固定時段要輸血、藥物輸注)： 人工血管導管及座 (Tunneled implanted Venous Port Device) 長期血液透析： 隧道的血液透...

台灣隨然有零星COVID-19的個案，在歐美部分國家因疫情的爆發和大流行，造成沉重的醫療系統負擔，甚至癱瘓醫療系統。 " Better is possible. It does not take genius. It takes diligence. It takes moral clarity. It takes ingenuity. And above all, it takes a willingness to try "--Atul Gawande in Better (參考自「 開刀房裡的沉思: 一位外科醫師的精進 」) Read more @哲學新媒體 Philosophy Medium:  https://philomedium.com/quotation/81017 如何學習 外科醫師的訓練，因為非時效緊急的手術都被延後，手術量下降，受訓醫師也可能因為案例量少而減少受訓的量，甚至影響到質。而必須拉長受訓的時間。 在Annals of surgery中 COVID-19特輯 ，分享了兩篇在COVID-19大流行期間外科醫師學習的考量和所受的影響。其中一篇講述如何維持完整的外科訓練品質而且又能保護受訓者不受COVID-19感染然後確保醫療系統的戰力。另外一篇分享網路平台資源來學習。 第一篇文中提綱要式提出可以改變的教學要點。(小編OS在台灣有時是空談...)大概有四點： 受訓者健康和安全為第一要務 (Trainee wellness and safety must remain a priority)，恰當地使用個人防護裝備(口罩、隔離衣等等)。除了生理的照顧、心靈、社會、行為的健康都是需要注意的。(小編OS身心靈的健全) (以前在普通病房穿脫完整隔離衣、口罩、護目罩) 在大流行期間爭取學習機會 (Harness(利用) the opportunities to learn from the COVID-19 pandemic) 疫情快速的變化，也刺激大量的資料、指引、建議產生，在網路散播，但如何衡量資料的證據程度？如何在網路上跟人溝通？如何快速應變？如何急重症照護？ 利用機會爭取學習機會，譬如說年輕住院醫師學習如何檢傷、急症復甦等而資深住院醫師學習重症照護等等。 重組外科...

割包皮，專有名詞為「包皮環切術」，這堪稱最古老的手術，從埃及時代就有記載。 包皮在嬰幼兒時像花苞一樣包著，不用刻意退開清洗。孩提時含苞待放，青春期展露盛開。 儘管如此，包皮的空隙在青春其後沒有清潔也是會長垢（右圖） 若是割完包皮後就很好清潔（左圖） 割包皮的好處 一，解除包莖所造成的問題：由於包皮長期包著陰莖頭，包皮內濕度、溫度增高，細菌容易生長繁殖而發生炎症，久而久之，這樣就形成包皮和陰莖頭粘連（粘連性包莖），包皮垢的形成。 二、可以降低陰莖皮膚感染的發生率達三倍， 如龜頭包皮炎。 三、降低尿道感染的發生率達十倍，包皮垢的刺激，加上尿液的經常浸漬，往往引起反復性的 細菌包皮陰莖頭炎 ，導致陰莖頭腫痛化膿，重者引起潰爛，尿道口狹窄，甚至發生排尿困難。 四、儘管無法降低梅毒或淋病的傳播，但可以降低人類免疫缺乏病毒（HIV）感染的風險達到60%或者降低人類乳突病毒（HPV，女性子宮頸癌的誘發因子之一或者男性陰莖癌等生殖性的癌症）感染的30％的風險。 割包皮的壞處 立即風險：出血、感染、陰莖受傷等 長期風險：包埋式陰莖（buried penis）、尿道口阻塞（meatal stenosis）等，少部份需要再次手術。 但這些過去文獻報導計算起來問題大約有3%，在有經驗醫師操作下，風險更低又更安全。 術後會痛多久 青春期以前，年紀越小，恢復越快，術後大約疼痛2天，術後第三天開始比較敏感，摩擦到才會疼痛，術後第二個禮拜，敏感度降低，可以正常活動。 青春期和以後，疼痛在術後一周，但會逐漸降低，碰觸到或摩擦到才會疼痛。在術後第二周會疼痛感減低，但龜頭會很敏感。 男孩子是不是一定要割包皮？ 不一定。 正常的孩童不一定要割 ，但是美國小兒科醫學會在2012的政策聲明，比較 好處跟壞處之下，會建議割包皮 ，這些健康好處並不足以到要建議每個男新生兒要常規割包皮，所以要和家屬共同討論。所以決定權在父母或者小孩自己了(這邊會牽扯到醫學自主權，不過不再此詳述)。但若是 包皮過長、過緊及反覆發炎的孩童，就建議割包皮 ，好處相較於壞處多更多！ 誰不能割包皮？ 通常是陰莖的其他問題不能割包皮 尿道下裂，包皮可作為修補尿道下裂的材料； 陰莖受組織牽扯彎曲(Chordee)； 隱藏式陰莖：陰莖埋藏在周圍脂肪組織中使它外露的部分很短； 陰莖扭轉：陰莖底部...

今天M&M提到幾個要點 缺血性腸炎、adynamic ileus（無動性腸阻塞）和mechanical obstruction（結構性腸阻塞）的鑑別，這在後面會提到如何辨別。 腹部腸音的重要性 腹膜炎所造成的休克，不一定是敗血性休克，一大部分是體液移到第三空間而造成低容積休克 以下就腸阻塞做鑑別，無動性腸塞不需因此而手術，腸阻塞有可能需要因此手術解決結構性的問題