今天M&M提到幾個要點
- 缺血性腸炎、adynamic ileus（無動性腸阻塞）和mechanical obstruction（結構性腸阻塞）的鑑別，這在後面會提到如何辨別。
- 腹部腸音的重要性
- 腹膜炎所造成的休克，不一定是敗血性休克，一大部分是體液移到第三空間而造成低容積休克
以下就腸阻塞做鑑別，無動性腸塞不需因此而手術，腸阻塞有可能需要因此手術解決結構性的問題
腸阻塞(intestinal mechanical obstruction)
- 症狀：腹痛、嘔吐、腹脹、便秘。
- 腹痛（pain）：典型腸阻塞的腹痛是間歇性絞痛（intermittent cramping pain）。 腹痛可次是突然或漸進的發生。絞扼性（strangulation）的腹痛通常是突然且劇 痛。
- 嘔吐（vomiting）：越高位的小腸阻塞，嘔吐越明顯，且很快產生虛脫現象。 阻塞越久，嘔吐物越混濁，最後變成所謂“faeculent vomiting”，那代表很晚期 的阻塞了。若阻塞部位在迴腸末端，則嘔吐較不明顯，虛脫現像較遲緩。大腸的 阻塞甚至不會生生嘔吐，而主要是以腹脹表現。
- 腹脹（Abdominal distension）：腹脹的程度也因阻塞位置而不同。越下位的阻塞，尤其是大腸的阻塞，腹脹越明顯。有時可以在腹壁現察到腸蠕動。
- 便秘（absolute constipation）：由於腸內含物受阻沒法到達肛門，因此典型的完 全阻塞的病人，不只沒有排便，也不會排氣。但在部份阻塞或較高位小腸阻塞的 病人則可能仍有排氣。
視診
除了觀察腹部是否有開刀的疤痕外，也別忘了檢查腹股溝是否有嵌入性腹股溝疝氣。若阻塞部位在小腸上端，視診也許看不到腹脹及腸脹。觸診時通常腹部會有輕微的壓痛及反彈痛，但應該不會有典型的腹膜炎的現 像，若有明顯的腹膜炎及發生，則可能已產生絞扼性（strangulation）阻塞了。
聽診（Auscultation）
聽診在診斷腸阻塞是最重要的檢查了。單純的腸阻塞應該可以聽到高頻率、高活動性腸聲（high-pitch hyperactive bowel sound），典型的腸阻塞可聽到所謂 “金屬聲（metallic sound）”。
若原來的典型腸阻塞症狀變為低活動性腸聲且產 生腹膜炎，則可能是腸已破裂或產生絞扼了。
敲診（percussion）
由於腸子充滿氣，因此腹部敲診時會有鼓聲（tympanic sound）。但高位的小腸阻塞或充滿液體的腸子，並不一定會有此典型的敲診鼓聲。
影像學檢查
平躺腹部Ｘ光（KUB）的檢查是簡單且重要的診斷工具。典型的 KUB 可以看到 擴張的腸子，若連續照幾張 KUB 都可看到“persistent, fixed, dilated bowel loops”，更可肯定是腸阻塞。
擴張的小腸橫排在整個腹腔，形成所謂“stepladder sign”。
小腸的縐褶（Valvulae conniventes）橫貫整個腸腔徑，因此小腸阻塞會形成所謂“stack of coin sign”。
區別大腸阻塞引起的大腸擴張是看到大腸縐褶 （haustral folds）並沒有橫貫整個腸腔徑。
有二種較特殊的腸阻塞是：
- Gallstone ileus： KUB 除了有腸阻塞的表現外，可看到 pneumobilia
- Volvulus of sigmoid colon: KUB 可見腹部充滿了一個“football”or ”bent-inner tube” sign。
無動性腸阻塞(ileus)
單字可見Paralytic ileus, adynamic ileus, ilues，主要以腹脹來表現。都無腹絞痛，偶有無力性嘔吐（effortless vomiting）。 若處置不當亦會有虛脫（dehydration）的症狀產生。最重要的發現是腸聲（bowel sound）減少或消失，這是和一般腸阻塞鑑別診斷最好的方法。大部份的腹部Ｘ 光（KUB）可見小腸及大腸都有腸氣，且追蹤幾張 KUB 後發現這些腸氣會移動， 這是和一般腸阻塞所見的“persistent, fixed, dilated bowel loops”有所不同。有時也不容易區分下列情況應考慮Mechanical obstruction而非 ileus
- 過久（大於4 天）且沒改善的 ileus。
- 曾經有排氣（flatus）或排便，但最近突然停止了。
- 聽診時發現是“noisy peristaltic rushes”而非 ileus 的“silent or splashing sound”。
- “colicky, cramping abdominal pain”而非“abdominal fullness”
- 只有局部的小腸脹氣，且沒有大腸氣。
參考資料
- Ellis H. Acute intestinal obstruction. In: Schwartz SI, Ellis H. Maingot’s abdominal operations, 9th ed.
- Ballantyne GH. The meaning of ileus. Its changing definition over three millennia. Am J Surg. 1984 Aug;148(2):252-6. doi: 10.1016/0002-9610(84)90232-0. PMID: 6380325.
撰寫於2018-08-12
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