小逸文筆記

在當代醫學教育的宏大敘事中，一個令人不安的悖論正逐漸浮現：醫療技術的每一次飛躍性突破，似乎都在無意中削弱了新手醫師獲取核心技能的傳統路徑。

在高度依賴師徒傳承的領域，「知識的詛咒」不僅影響醫病溝通， 更在資深與年輕醫師之間，構成了一道雖無形但極其頑固的教學障礙。

學習是挺令人挫折的。 在臨床學習中，常會接受到的回應或回饋是「你要多讀點書」和「你還要繼續練習」等。 老實說，這些回應很常見，但其實是糢糊不清（若回饋「高於平均水平」其實也是模糊不清）。 也有更破壞性的評論，如「不適合從事該領域」、「未達到同儕水準」等這一類型貼標籤之言論。其實無助於成長（但不能否認有少部份真的不適合）。 這些回應，可能也代表著，教師或評估者不了解和不善於如何教導他人使其學習、改進和成長，引領從入門生走到專家（Expert or Mastery）這條大道。 如何學習 那如何引導學生學習，或者學生如何學習？ Anders Ericsson, PhD的2016年的著作，Peak: Secrets from the New Science of Expertise（刻意練習[2]），這本書接續了Gladwell, M. 2008年的著作，Outliers（異數[3]），的理論基礎，捨棄「才能由天賦而來」的偏見，發揚「一萬小時練習」的理論。 儘管與生俱來的才能令人稱羨，但沒有證據表明其優越性；長遠看來，持之以恒和專注的練習一樣能達到精通技術。 專業（或成為專家）的基石：接觸、專注和刻意練習（deliberate practice）。 此處的重點在於不在於練習超過一萬個小時，而是在如何渡過練習這段時間：一個人可能需要一萬個小時來掌握某項技能，而另一個人只需要透過刻意練習的關鍵原則就能在七千個小時內掌握。 每個人的時間不多也很珍貴，如何讓練習更有效率，是我們首要思考的課題。 當住院醫師的時候可以思考一下心法：刻意練習。 刻意練習（deliberate practice） 刻意練習，需要有兩個條件：有目的性（purposeful），具資訊性（informed）。 而informed practice是表示要能知道練習後的成果來做評量回饋。例如訓練外科打結時，每天打1000個結，但是每次都重複同樣的動作，卻沒有關注打結後繩結的穩定度和手指的流暢度，就成了無效練習。 而有關注的話，會逐次修正手指而讓打結時順暢且繩結穩定。 刻意練習需要三個要項： 1. 以目標為導向且排序層次：明確界定成就的具體層次。 你必須為自己設定一個標準，如此才能確定練習有沒有「效果」。 長期的進步必須拆分成短期的目標。依靠每次達成短期目標，累積才能成就長期目標。讓自己每次練習都符合這些標準，長期...

最近住院醫師開始搶著手術「人工血管座和導管（Port-A）的置放」，開得下來或者遇到困難求救都不是最大問題，卻遇到主治醫師電話中說等他10分鐘到現場後再下刀，但就先行下刀了。雖然後來過程還算順利；但也面臨到教導者和學員之間的不信任。不信任，教導者不放刀給你，你也自然少了學習的機會。 在醫學臨床教學中，老師何時能放心『放手』讓學員操作？這就是 EPA（Entrustable Professional Activities）要解決的核心問題。 （from Image Creator ） 什麼是 EPA (Entrustable Professional Activities)？ 在最近幾年，醫院教學在推行EPA（可信任專業活動，Entrustable Professional Activities)，它的定義是一項專業的操作，指當學員達到足夠的勝任能力，能夠被信任而放心獨立執行的醫療行為。例如，從clerk開始的病歷紀錄，實習醫師尿管放置、中央靜脈導管制放、疾病診斷或者需要多種能力才能達成的制定治療計畫或一項手術等等，都能透過EPA的分級，來評估學習者的能力，並確定他們是否達到了特定的專業標準。 EPA 的五個信任等級：從觀察到教導 一項技能，可以分為五個等級，等級 Level 執行臨床任務受信任程度 來衡量學員的能力 1 觀察/模擬情境下執行，未允許操作  2 直接/完全督導下執行： a.共同完成、b.需要時介入  3 間接/應學員請求督導下允許執行: 隨時侯傳，再度確認(double checked)  4 允許獨立操作執行，事後確認即可  5 允許督導與教導其他資淺學員/同儕 以 Port-A 手術為例：EPA 的五個等級實踐： 在第一年外科住院醫師，會學習人工血管座和導管(Port-A)的置放手術， 1. 先當第一助手幫忙教導者開。 2. 接著有教導者當助手兼監督者來指導執行。 3. 在監督下或者教導者在旁，或學員有問題可以傳喚教導者協助處理或確認。 （此時可能可以認知複雜情況，且初步處理複雜情況，諸如找不到可以置放的血管而必須要用穿刺血管的方式；或有併發症產生。） 4. 可以獨自操作，學員事後報備術中狀況。 （可以認知且處理複雜情況：能獨立處理氣胸或導管位置不佳等併發症。） 5. 可以教導其他同輩或資淺學員。 （可以教導他...

這篇是看到一篇ICU的教學文： Practicing medicine like an adult ，心有戚戚焉，也想起當時在當總醫師的第一天被老師念而有所成長。期待在當住院醫師的前一天就要讀到，那該有多好。 這邊不講醫學知識和技術，講的是心法。在此分享給其他看官，若直接看原文，其實文中敘述蠻有趣的。 （圖片來源： wikipedia ） ICU care的心法 這個事除了醫學專業背景知識、在醫學工作上必須學習的。要如何成熟，想得深一點、看得遠一點、對於困難決定負責。而這是有別於住院醫師的"資深"住院醫師！尤其是跟主治醫師報告病況的時候。 

學習的王道 The Art of Learning: a journey in the pursuit of excellence 讓我們攀上高 的不是奇招，而是純熟的基本功 說起來頗有霸氣，作者Josh Waitzkin年輕時就發揮了西洋棋的天分，爾然的機會又學習了太極拳，也拿得了國際錦標賽的冠軍。閱讀完後除了驚嘆他的才華，深深肯定他的成就也來自於他對於基本功下的功夫。 學習是一場心智馬拉松 除了技術上的鍛鍊，還有心理、戰略的成長。對於運動員、棋手、社會中各種有形或無形比賽的參賽者而言，是一本內功心法。 雖然作者所描述的學習模式，比較像是競技型的技能，如果細細觀察作者在書中所講述的學習原理與原則，或者精確地講，他的思路，成為高手的思路，完全可以應用在任何一個領域的學習。作者從純粹熱情及正確地學習心態出發（第一章至第四章），發覺並以自身特質為中心(第八章)，重視鍛鍊基本技巧的質而非量（第十一章），進入心流狀態(第七章和第十三章及第十四章），從過程中將發現自我問題及負面情緒，由察覺和不自責、練習共處及找尋最佳表現之情緒，最後進而創造正向循環的結構(第十八章)，練習快速啟動專注模式(第十七章)，接受壓力與放鬆（第十六章），快速且深度的學習兩項技藝。 其實跟「刻意練習」有些相似之處。 一字記之曰：心 我的總結就是，一字記之曰心。 中文版翻譯流暢，作者從他的經歷娓娓道出他的心路歷程，讀起來順暢而略有醍醐灌頂的感覺，但要運用在非競技型的技能學習上，可能需要摸索一下基本功何處下功夫。 書摘 學習從熱情出發 先學會輸，才有機會贏 讓我們攀上高 的不是奇招，而是純熟的基本功 專注當下，使生活更豐富精彩 想要脫穎而出，便要訓練自己時常進入「千鈞一髮」的情況下所能達到的高度專注、平時練習時越是投入、真正上場時更能全力以赴。 學習是心智的馬拉松，決勝關鍵不僅在於知識多寡，還包括心理層面的鍛鍊：承受壓力、把阻礙化為優勢，以及體能和情緒迅速復原的能力。 書名： 學習的王道︰西洋棋八冠王＋太極拳世界冠軍，第一部結合技巧鍛鍊和心理戰略的學習術（2020年版）