住院醫師的成長(Resident maturation in intensive care unit)

這篇是看到一篇ICU的教學文:Practicing medicine like an adult,心有戚戚焉,也想起當時在當總醫師的第一天被老師念而有所成長。期待在當住院醫師的前一天就要讀到,那該有多好。這邊不講醫學知識和技術,講的是心法。在此分享給其他看官,若直接看原文,其實文中敘述蠻有趣的。

ICU care的心法


這個事除了醫學專業背景知識、在醫學工作上必須學習的。要如何成熟,想得深一點、看得遠一點、對於困難決定負責。而這是有別於住院醫師的"資深"住院醫師!尤其是跟主治醫師報告病況的時候。 

做診斷!(Make diagnoses),並善用診斷的分類。

不要說:這病患發高燒肚子脹又低血壓
這麼說比較好: 這病人是敗血性休克,起因可能是腹內感染。

透過給予一個名詞定義,你才能為這個狀況作出治療計畫。當然,這診斷有可能存在不確定性,"傾向…"等描述都比你敘述檢驗值還要來的好。因為病房的打掃阿姨都看得出哪個檢驗數值有異常或者病人快掛掉了!

給予治療建議或想法(Have opinions)

不要說:治療計畫是繼續觀察。
這麼說比較好: 持續抗生素治療和Venturi mask的使用一小時,但假如持續低血氧,則插管吧。

原文說得很有趣,我們是醫師clinician,而不是歷史學家(historian)。我們要做的不是遵循最簡單的方法(the path of least resistance編按:應該是有佛系治療法的意味,無所作為),而是要讓治療的品質更好!不過當然會面對到錯誤的治療方向,無可厚非,但至少你讓病患有progress

在更廣的範圍思考細節(Consider details within their larger context) 

不要說:這病人末期肝病,兒子放不下,我們救到底
這樣說比較好:這病人末期肝病,又沒人可以捐肝,照顧品質也不好,或許選擇安寧照護是比較好的選擇。

有時要看的廣一點,包含了病患的病程(初期還是末期)、家庭關係、經濟支持等等,這一點還蠻難的,個人覺得要經歷過許多患者後有經驗才能建林又見樹。

若必須完成的事,積極地快速完成(If it needs to be done, do it immediately and aggressively)

不要說:他敗血症而且平均動脈壓50而已,我們先掐水(IVF challenge看看吧
這樣說比較好:他敗血症且不穩定,我們掐水(IVF challenge)、上升壓劑和放CVC吧

這大概就是效率吧,早一步可以拯救重症患者,穩定的患者可以提早出院! 看不懂休克原因,ECHO看一下IVC管徑呼吸變化率、心臟收縮等等

若不需要的事,就不要作或停止(If it doesn’t need to be done, don’t do it or stop it immediately)

就像CVC或Drain不需要就要拔掉一樣。

預測問題的發生(Predict problems before they arise)

文中是提到病人咳痰能力不好,你就不要還沒找到合適的照顧者就硬把病人從加護病房轉到普通病房,到時沒人拍痰照顧病人還是會再住回加護病房。
除非你是天才,不然這很吃經驗(大部分都是學長們吃過苦頭苦口婆心地跟你說你就是會遇到這陷阱)。但我想這就是訓練的目的,我們可以預測隱藏的危險來制定比較安全的計畫。那時在加護病房時就靠林廷龍和賴偉弘學長仙人指路,也減少許多冤枉路。

若沒有一個好的決定,那就選一個吧(When there’s no right decision, make one anyway)

這邊和第二點有些衝突,不過加護病房的病況複雜而且變數太多,要能清楚的診斷有時不太可能。常常治療一些問題卻導致了其他問題。不過遲疑反倒不能成事。文中提到儘管決策很難,甚至作了一個錯誤的決定,但總比猶豫不決(waffling)還要好,而且這也是clinician和technician的差別。

不要問甚麼,問何時何處怎麼作(Don’t ask what — ask when, where, and how)

不要說:他需要插管
這樣說比較好:他需要插管,但困難插管風險高,麻醉科電話和氣切包放著,必要時就要拿來用

魔鬼在細節裡( devil is in the details):何時、如何作、需要那些?這跟若是必須完成,就積極地的快速完成吧是一體兩面的。此外這也能讓你能充分準備well prepared!

負責任(Take responsibility)

但是你是主治團隊的一員,那發現了甚麼問題,那就嘗試解決它,因為你對病患的整體病況是最了解的。不過本文中提到的不好範例是有甚麼症狀就千百會,這樣你的存在的價值?不過也不能完全說是錯,臨床上,我就是看不懂,啊我就怕被告阿,找專家來評估或給予建議應該也是為病人負責的一種方式。


除此之外,本重症網站還有另外一篇The ten laws of ICU care,其中有幾點我也認為是需要的。

跟著路走(When there’s evidence, follow it. When there’s none, turn to physiology and clinical judgment. When there’s none, guess. Follow this order.)

當處置有實證的話,就照著做。假若沒有,靠病生理和臨床情境的衡量。假若沒有,就猜。嚴密觀察你的處置。
前兩項(有實證或正常病生理推算)就能解決大部分的臨床問題,但最後一項也是根據著你的知識和智慧去推理。所以病生理(處理疾病)和智慧(處理人際和社會的問題,這很難,有時靠的是閱歷)是很重要的。

知道你在搞甚麼(Understand everything you order)

這也有些呼應前面的觀點,當你知道整體狀況下每個細節,知道藥理、知道如何操作每個procedure的步驟,知道如何調整呼吸器、知道如何能讓病人下床活動等等,假若你缺少了整體理解,也就無法更快的解決問題、排序問題、甚至預測問題的發生。

結論

不過有些心法/定律/偉人的話,都不是完全百分之百符合你的當下狀況,有可能兩相抵觸。另外喜好心靈雞湯文的人(如我)智商都比較低。
其實最終最終都靠的是大腦的思考!Your brain!

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