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冷凍血漿輸注比擬白蛋白輸液用於容積擴張的迷思(Albumin, plasma, and volume expansion)

以前讀書時和當實習醫生時也沒想這麼多,現在能認真讀書才發現以前工作真的是昏天暗地。老師說什麼就照著作。沒有自己思考。 臨床上常用FFP或SFP來當做擴張血管內容積(intravascular volume expansion),到底有沒有實證呢?還有人「FP說是窮人的Albumin(不符合健保適應症就需要自費)?」

少女經期的重要(Menstrual Cycles in Adolescent Girls as vital sign)

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青少女的驚奇,ㄜ,是月經週期,在他甚麼歲數時出現,週期有無過長,不正常出血等等,在青少女也算是一個生長發育的指標。 (圖片來源: 維基百科 ) 美國婦產科醫學會也發表一個臨床指引,建議列為青少女的另一生命徵象。當有出現在診間,月經開始的有無,月經週期規律否、有沒有不正常出血,都該紀錄之,若有異常就要建議轉診相關科別(婦科或兒童內分泌科)

住院醫師的成長(Resident maturation in intensive care unit)

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這篇是看到一篇ICU的教學文: Practicing medicine like an adult ,心有戚戚焉,也想起當時在當總醫師的第一天被老師念而有所成長。期待在當住院醫師的前一天就要讀到,那該有多好。這邊不講醫學知識和技術,講的是心法。在此分享給其他看官,若直接看原文,其實文中敘述蠻有趣的。 (圖片來源: wikipedia ) ICU care的心法 這個事除了醫學專業背景知識、在醫學工作上必須學習的。要如何成熟,想得深一點、看得遠一點、對於困難決定負責。而這是有別於住院醫師的"資深"住院醫師!尤其是跟主治醫師報告病況的時候。 

退燒藥開立時機?(fever and antipyretic medications)

明智的選擇?  這是最近發現有趣的醫學文章,一系列文章的主旨為" Things We Do For No Reason ",無腦的所作所為,臨床醫學上,有一些醫療處置,到底對病人真的有幫助,還是治療醫療人員的心理?是真的需要還是其實只是增加危害。而這一系列的文章就是由正反兩方去討論一些醫療處置,有些是傳統老師教的下來照著做,有些是自以為學理如此做的但事實上並沒有幫助的醫療處製。

張力性氣胸針刺減壓(pediatric tension pneumothorax needle decompression)

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針刺減壓 在 張力性氣胸(Tension pneumothorax) ,成人患者需要針刺來減壓(needle decompression) 的狀況,其下針的位置在過往的鎖骨中線和第二肋間交界處。傳統上需要 45 mm長的針或導管,有大約22-50%的外傷患者效果不佳,因為胸壁厚度(厚實的胸大肌)的關係,太厚了。  成人的入針處 是故在新版ATLS和美軍都建議使用 第五肋間和腋中線交界 處,好處是較薄的胸壁厚度到達肋膜層,以及解剖學上附近沒有大血管。此外,若有需要放置引流管,可以透過原入針處放置。缺點病患躺在病床上手臂沒有外展的話,會被手臂擋住。 孩童的精準醫療? 那孩童要怎麼選擇呢? Leonhard在2019年的文章統計作出了建議: 為了降低肋間血管和胸腔內器官, 針會採用: 新生兒(Small infants and newborns):24G cannula 嬰兒:22G/2.5 cm needle ~五歲孩童:20G/3.2 cm needle ~十歲孩童:18G/4.5 cm needle 位置在: 前腋中線與第四肋間處交界處 在穿刺的過程中,透過針筒抽吸負壓進針,若有抽到空氣些微讓針尖(針頭斜面處)有過肋膜即停止前進! 參考資料 Leonhard, G., Overhoff, D., Wessel, L. et al. Determining optimal needle size for decompression of tension pneumothorax in children – a CT-based study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 27, 90 (2019). https://doi.org/10.1186/s13049-019-0671-x https://litfl.com/tension-pneumothorax-time-to-change-the-old-mantra/

鈕扣型電池吞入(button battery ingestion)

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某次急診看會診遇到,吞入異物,這異物還是鈕扣型電池,這下傷腦筋了。 

手術姿勢的人體工學(Surgical Ergonomics)

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困擾我許久的肩頸痛在最近幾天越來越明顯,所以下班後都會固定要伸展和活動,舒緩疼痛。注意工作時的姿勢變成我很重要的課題。 姿勢影響效率 這篇文章是出自Surgeon as educator裡面的 Surgical Ergonomics 。完整提到外科手術時手術醫師的姿勢也會影響醫師身體的健康、避免工傷以及手術整體的成果(病人安全、醫護健康、手術效率)。這邊談論的是肌肉骨骼方面的受傷。 手術工作時的身體受傷 在open surgery的年代的受傷比較少(75%,大部分在肩膀和頸部),但是在腹腔鏡、胸腔鏡時代後因手術而造成的身體傷害也變多(77-100%,肩膀頸部下背還有手腕及腳(在踩電燒吧?))。好家在有機械人手臂Robotic-assisted surgery,醫師可以坐著開刀而造成的傷害變少(41-53%)。 若分科的話,因手術造成的肌肉骨骼傷害盛行率,一般外科、胸腔科、神經外科、婦產科、骨科、耳鼻喉科都大約在70-80%,整形外科和泌尿科比較高(80-90%),前者可能跟帶loupe或microscope姿勢很有關,後者可能看螢幕比較多有關。小兒外科在(50-60%),最低是大腸直腸外科(36%)(小編:好意外!!!!!) 而這些受傷短期造成不適,進而影響手術的效率或者開刀方式的選擇,長期有可能減少收入和縮短外科生涯。 除此之外,文章內提到科技的進步,機械幫助人體身體負擔的一個好例子:Robotic surgery,坐在機器台前調好螢幕高度,可以大大降低頸部受傷,這是,但免不了的手指的活動和眼睛看螢幕時間增加,這都增加兩者疲勞受傷的機會。帶放大眼鏡Loupe的話書中有詳述。此外,頭燈headlamps在術中對眼睛也很好喔,當然要考慮它的重量… 以下講的都是參考的準則,因為病患有時手術角度的關係需要頭高、腳高、側一邊,有時會項開戰鬥機一樣扭來扭去,但原則大方向不變阿~ 站有站姿 若是站著開刀依人體工學姿勢:腰背挺直,中軸維持中線,雙腳大約與髖部同寬。若一台手術有多人,手術台的高度以最高的人為標準調整,其他較矮的人以腳凳來調整操作時的高度。 在Open手術(開腹開胸開頭開腦開骨盆) 頭前傾約20度(下巴微縮,頸部區屈15-25度)。 手術視野在正前方(小編:想要看但工作是拉勾的助手QQ)。不對稱的中軸傾斜容易造成腰背頸部旁的肌肉扭傷且增加椎間盤

孩童靜脈管路裝置選擇(Pediatric intravenous access consideration)

上一篇講成人的靜脈管路選擇,孩童的靜脈管路選擇指引總算找到了,出自 Vessel Health and Preservation: The Right Approach for Vascular Access 這本書,內有討論孩童的章節,其中一個漂亮的指引圖修改自澳洲昆士蘭州的Children's Health Services的指引。 (小編按:嬰兒Infant, 小小孩todder,孩童children應該都適用,新生兒neonate能不能一體適用在待驗證) 考量靜脈管路所需治療時間 想法很直覺簡單,也是以治療預期放置管路的時間來做大分類: 一周即一周以內、一周至三個月、大於三個月。  然後再依所治療的需求來挑選合適的管路裝置 一週以內: 等張、非刺激性、酸鹼度適中(pH 5-9)或滲透壓小於600m osm /L: 周邊靜脈導管 (peripheral IV)或中線導管(Midline catheter) 酸或鹼的藥物(pH 5-9):中線導管 周邊靜脈導管困難建立、需要多次抽血: 無隧道的中央靜脈導管 (non-tunneled central venous catheter) 幹細胞收集(stem cell harvest)或短暫血液透析: 無隧道的血液透析導管( non-tunneled dialysis catheter) 高張溶液、有刺激性、或滲透壓大約600m osm /L、或靜脈管路建立困難或有限時:周 邊置放之中央靜脈導管 (PICC, peripherally inserted central venous catheter) 放置一周至三個月: 需要連續或間斷的輸注(infusion or bolus)藥物且不常抽血者: 周邊置放之中央靜脈導管 (PICC) 周邊靜脈太細而不易置放,其他不適合PICC: 隧道的中央靜脈導管 (Tunneled non-cuffed CVC) 放置需要大於三個月 需要連續輸注藥物(全靜脈營養、長時間抗生素治療): 隧道的中央靜脈導管 (Tunneled cuffed CVC, e.g. Broviac catheter) 頻繁間斷輸注藥物或抽血(如固定時段要輸血、藥物輸注): 人工血管導管及座 (Tunneled implanted Venous Port Device) 長期血液透析: 隧道的血液透

周邊及中央靜脈管路的選擇(peripheral or central venous catheter duration matter)

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成人中央靜脈導管的選擇 今天晨會討論如何選擇不同類型的中央靜脈導管,怎樣的患者需要何種靜脈管路,周邊靜脈管路還是中央靜脈管路?原文是來自 CDC的合適選擇CVC ,期刊論文來自 Annal of internal Medicine 。這個方法叫做MAGIC(The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters),他是參考使用日期長短來做為選擇的依據,因為在 預防CLRBSI 的其中一項就是在「不需要管路的時候就移除」,所以預期使用靜脈管路多久,以及對病患侵入性的程度做會選擇依據。 這邊所說的合適(Appropriateness)是指做這一項動作的淨利大於淨弊,不考慮花費。 這篇先討論成人患者的選擇,至於小孩的選擇大致相同有些微差異,在諸如PICC的選擇可能有所不同而下篇文章再討論。 (小編:這篇論文根本是推PICC) 以往經驗都是 護理師說周邊靜脈打不到,醫生來放中央靜脈導管。病人要化療,來找外科做人工血管! 不過時代的演進,有好工具應該也要會用

疫情流行下的遠端學習(Remote surgical learning under pandemic of COVID-19)

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台灣隨然有零星COVID-19的個案,在歐美部分國家因疫情的爆發和大流行,造成沉重的醫療系統負擔,甚至癱瘓醫療系統。 " Better is possible. It does not take genius. It takes diligence. It takes moral clarity. It takes ingenuity. And above all, it takes a willingness to try "--Atul Gawande in Better (參考自「 開刀房裡的沉思: 一位外科醫師的精進 」) Read more @哲學新媒體 Philosophy Medium:  https://philomedium.com/quotation/81017 如何學習 外科醫師的訓練,因為非時效緊急的手術都被延後,手術量下降,受訓醫師也可能因為案例量少而減少受訓的量,甚至影響到質。而必須拉長受訓的時間。 在Annals of surgery中 COVID-19特輯 ,分享了兩篇在COVID-19大流行期間外科醫師學習的考量和所受的影響。其中一篇講述如何維持完整的外科訓練品質而且又能保護受訓者不受COVID-19感染然後確保醫療系統的戰力。另外一篇分享網路平台資源來學習。 第一篇文中提綱要式提出可以改變的教學要點。(小編OS在台灣有時是空談...)大概有四點: 受訓者健康和安全為第一要務 (Trainee wellness and safety must remain a priority),恰當地使用個人防護裝備(口罩、隔離衣等等)。除了生理的照顧、心靈、社會、行為的健康都是需要注意的。(小編OS身心靈的健全) (以前在普通病房穿脫完整隔離衣、口罩、護目罩) 在大流行期間爭取學習機會 (Harness(利用) the opportunities to learn from the COVID-19 pandemic) 疫情快速的變化,也刺激大量的資料、指引、建議產生,在網路散播,但如何衡量資料的證據程度?如何在網路上跟人溝通?如何快速應變?如何急重症照護? 利用機會爭取學習機會,譬如說年輕住院醫師學習如何檢傷、急症復甦等而資深住院醫師學習重症照護等等。 重組外科學習方式

睪丸的正常大小(normal size of testis)

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今天在跟診的時候,一位隱睪症術後的3歲小孩,非常擔心術後的睪丸不夠大,那多少才算正常呢? 首先兩邊比較,看兩邊大小有無差異,那怎麼知道沒手術的那邊是不是正常呢? 有沒有表格可以對照? 過去文獻紀錄的統計,大部分用超音波掃描而統計出來, 不同年齡下的睪丸正常長度、寬度和容積表列如下

人工血管座專用針(Huber point needle for chemo-port access)

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這大概是臨床上很常見,但現代初入臨床醫生不熟悉的細節。 人工導管植入座有專屬用的針頭,屬於non-coring needle,和平常的靜脈注射或皮膚注射的斜面針頭(Standard beveled needles,斜面針頭)不同。

腹股溝疝氣徒手復位(inguinal hernia reduction)

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在此介紹疝氣復位的小撇步,主要用在腹股溝疝氣,其他疝氣也能相似的操作! 提早讓疝氣推回去,可以避免臟器卡住壞死,進而避免緊急手術的施行!