小逸文筆記

權衡風險，是臨床每日決策要面臨的問題 Photographie personnelle User:Poussin jean , CC BY-SA 3.0 , via Wikimedia Commons 栓塞風險v.s.出血風險 由醫師針對病患的栓塞風險、出血風險、手術風險進行評估，並決策需要停幾天的藥物，術後何時要加上藥物。 不然就會診CV醫師囉 原則上 抗血小板藥物 Aspirin 建議停 7-10天。 Clopidogrel (Plavix 和Ticagrelor (Brilinta)則是建議停 5天。 抗凝血藥物 Warfarin 建議停5天，術前測INR，INR小於1.4。 Rivaroxaban 和 Apixaban 在低風險、腎功能正常的病患建議停至少 1天，而高風險、腎功能差的病患則是建議停至少 2天。 Dabigatran，根據腎功能不同，需停藥至少 1-4天。 特殊考量 在接受非心臟手術，若是中重度心血管疾病風險的病患，建議持續使用 aspirin；若是輕度心血管疾病風險的病患，則建議術前停藥7-10天 。 在冠狀動脈繞道手術，建議持續使用 aspirin。如果冠狀動脈繞道手術前，已經使用雙重抗血小板藥物的病患，建議持續使用 aspirin，並術前停用另外一種抗血小板藥物（如 clopidogrel）五天。 參考資料 http://www.chestnet.org/Guidelines-and-Resources/Guidelines-and-Consensus-Statements/Antithrombotic-Guidelines-9th-Ed http://europace.oxfordjournals.org/content/15/5/625 http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1159479

一、FFP和Vitamin K比較 Fresh Frozen Plasma(FFP)用在緊急矯正過高的INR。而Vitamin K不論使用何種途徑，在24小時才有最大效果。Vitamin K對於肝功能相關的凝血異常是無效的。  Vitamin K只能口服(PO)或靜脈給予(IV，用0.9%Saline或Dextrose 50ml 稀釋後滴超過60分鐘)。避免皮下(SC)或肌肉注射(IM)。有人工心臟辦膜患者不適用。 FFP起始劑量，若 低至中度風險，則輸FFP 2U；若高風險或急性出血，則輸FFP 4U。輸完FFP後一小時後測INR  二、Vitamin K劑量根據INR和出血風險 依據抗凝血藥物必看的治療指引 2012年 ACCP (American College of Chest Physicians) 的指引，如果因使用 warfarin導致 INR過高， INR>10，沒有出血情形時，建議只要給予口服 vitamin K。 如果發生嚴重出血情形，建議給予 PCC (prothrombin complex concentrate 凝血酶複合濃縮物)或 FFP (fresh frozen plasma 新鮮冷凍血漿)，又較為推薦作用較快且效果較佳的 PCC，合併 IV vitamin K。 治療目標 < INR < 5，無嚴重出血或出血風險：降低劑量或省略下一劑。 5 < INR < 9及無嚴重出血或出血風險： 建議省略下1-2劑； 省略下1-2劑及給予 Vitamin K (1-2.5 mg PO)； 若病患是栓塞高風險者(換過人工瓣膜)，省略下1-2劑及給予 FFP 2U。 9 < INR，沒有嚴重出血或輕中度出血風險 暫停 warfarin therapy；輸FFP 2U，Vitamin K (2.5-5 mg PO) 若病人有人工瓣膜，則暫停 warfarin therapy；輸FFP 2U 和給低劑量Vitamin K (1-2.5 mg PO) 有嚴重出血或高出血風險 暫停 warfarin therapy；輸FFP 4U；Vitamin K 10mg緩慢滴注 若病人有人工瓣膜，則暫停 warfarin therapy；...