小逸文筆記

快速誘導插管的藥物有需要哪一些? 強者我學弟在某次MM（討論病房患者因吸入性肺炎進加護病房）會議末，提出了病房要作RSI連基本的Ketamine都要開完order，等HIS4.0跑完資料存檔，摳護佐急領藥（醫護人員派人跑去領？），護理師抽藥。

住院患者常需要評估是否需要靜脈點滴， 這也是每日看病人的重點： 這患者需要靜脈輸液補充水分或電解質嗎？ 當一個人無法經口進食達到正常需求時就可以補充，不需要的時候就要停掉。 (編按：住院沒有吊點滴就不像在住院這是錯誤觀念~~)

明智的選擇？ 這是最近發現有趣的醫學文章，一系列文章的主旨為" Things We Do For No Reason "，無腦的所作所為，臨床醫學上，有一些醫療處置，到底對病人真的有幫助，還是治療醫療人員的心理？是真的需要還是其實只是增加危害。而這一系列的文章就是由正反兩方去討論一些醫療處置，有些是傳統老師教的下來照著做，有些是自以為學理如此做的但事實上並沒有幫助的醫療處製。

某次急診看會診遇到，吞入異物，這異物還是鈕扣型電池，這下傷腦筋了。 

在外科急診常有下述情景：年輕的媽媽焦急地抱著一個剛會走路的小孩求診。小孩扶著一隻手臂、哭鬧不安、......；媽媽慌亂的說：「醫生！我只是拉了他 (她) 一把，他 (她) 的手就不能動了！是不是骨頭被我拉斷了？」。

(Ref: https://en.wikipedia.org/wiki/Intravenous_therapy) 恢復組織灌流 輸液復甦(Fluid resuscitation )的目標是回復組織灌流(tissue perfusion)和細胞氧合(cellular oxygenation)以維持器官的功能。 Colloid留在血管內的時間長於crystalloid Colloid對血漿提供較大的容積 Crystalloid較容易產生水腫

「一針上」臨床上需要中央靜脈導管置放，緊急狀況下常需要快速建立，這就考驗操作者的功力（是說靜脈這麼大條怎麼會那麼困難呢，除了解剖學上變異，管腔內容積不夠靜脈扁了也增加困難度） 步驟資料寫了很多，但這篇寫上要點： 鎖骨下打法 我覺得最重要的心法，「心中要有anatomy」(鎖骨下靜脈附近的解剖列在後面說)，首要避免併發症，避免戳到動脈和肺，所以首要觸摸肋骨知道第一肋和第二肋的位置，然後想像出第一肋和第二肋所畫出的平面(第一肋後上方可能會有肺組織但不會前凸過這平面)和鎖骨這一條線中間所構築的空間，就是針頭尋找處，注意大部分情況動脈在靜脈下方，不要盲目讓針頭亂戳。 入針處 大同小異，初學者會抓離太靠近鎖骨，入針處離鎖骨遠一點到三角肌和胸大肌交界處(deltopectoral groove)都無妨，常用處如下。 鎖骨中段和內3/1段交界(the junctions of the middle and medial third of the clavicle)外側1至2cm。往鎖骨後(躺平時鎖骨的下方)約2公分(每個人鎖骨厚度不太一樣，頂到鎖骨在往下探)。 三角肌和胸大肌交界處(deltopectoral groove)，鎖骨下側1cm。 在鎖骨轉彎處外側一手指寬處。 UptoDate說避免一直頂到骨膜，這樣有可能會造成針腔的阻塞 入針後，針頭開口切面朝下腳側，可以讓guide wire順著靜脈往右心房。 (Ref: UptoDate: Placement of subclavian venous catheters) 針前進的方向 入針後，針行進的方向，我有兩個方式，第一個方式最常用， 第一是，沿著鎖骨朝胸骨上切跡(suprasternal notch)的方向前進，大約平行對齊內側鎖骨的方向前進(不要往下探不然容易刺到肋膜)，就會遇到。 第二是，針朝鎖骨內三分一處下方處(但針是往頸部方向前進，胸鎖乳突肌下緣處)，也會中，不過避免戳太深。 鎖骨上打法(Supraclavicular approach) 這我沒試過，UptoDate介紹的。 入針點 入針點在胸鎖乳突肌鎖骨端(胸鎖乳突肌後1公分)和鎖骨(鎖骨頭側1公分)的交界處，針大約俯角(此時病患是仰躺)10到15度，大約平分胸鎖乳突肌鎖骨端和鎖骨的交角。 ...

這張大腿呈現著瘀青和水泡，永遠忘不了這一幕，患者本人是一位C 型肝炎患者，腳痛來急診，自述沒有受到撞擊，但是非常痛，按壓卻沒有那麼痛，心中晃過壞死性筋膜炎的念頭，抗生素治療，但此時已經頻脈，有休克現象。趕緊找整形外科做筋膜切開術，但終究敵不過病魔...壞死性筋膜炎可真是噩夢阿！

通常嗆到當下，血氧掉，敗血症、休克等，胸部X光不一定會有肺炎的徵象，但隔天或後天後胸部X光就會有肺炎的徵象出來，嚴重的話會進展到急性呼吸窘迫症。 常發生部位 右肺（因為右肺支氣管較垂直） 未使用人工呼吸器患者： 吸入異物時患者體位是直立：右下肺葉的頂節 吸入異物時患者體位是平躺：右上肺葉的下節 使用人工呼吸器患者：上肺葉，特別右上肺葉 常見致病菌 口腔中厭氧菌anaerobes: bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, aerobic streptococci(e.g. peptococcus, peptostreptococcus) GPC: Viridans streptococci, staphylococcus aureus, streptococci 經驗性抗生素 第一線 Amoxicillin-clavulanate 1.2gm IV Q8H Ampicillin-sulbactam 1.5gm IV Q6H Ceftriaxone 2gm IV Q24H + Metronidazole 15mg/kg IV Q12H 第二線 Piperacillin-tazobactam 4.5gm IV Q6H Vancomycin 1gm IV Q12H + Ceftazidime 2gm IV Q8H+ Metronidazole 15mg/kg IV Q12H 如何預防 大哉問 參考資料 臨床使用抗生素手冊 第四版

死亡及併發症討論會有個印象深刻的是抽脂後併發敗血性休克而死亡的案例， 有趣是她的腹水和膿瘍培養菌中長產氣單胞桿菌屬(Aeromonas hydrophila)，怎麼會長這菌呢？ 這支革蘭氏陰性桿菌，醫療上會遇到問題是牠所造成的傷口感染（因在淡水中被刺傷刮傷等）和腸胃炎腹瀉（因會分泌類霍亂毒素）。 來勢洶洶 若蜂窩性組織炎或壞死性筋膜炎是因在海水或淡水中受傷引起， 最常見的細菌還是S. auerus、Group A streptcocci， 但還是要考慮有可能的致病菌Aeromonas hydrophila(淡水)及Vibrio vulnificus(海水)， 需盡早給經驗性抗生素， 病情常常快速惡化，必要時盡早施行筋膜劃開術甚至截肢，才能控制感染。 若出現在肝硬化的病患，病情會快速惡化，進展成嚴重敗血性休克。 第三代抗生素cover GNB 經驗性抗生素第三代Cefalosporins+ tetracyclines。 例如Ceftriaxone 2gm IV QD,+ minocycline 100mg IV Q12H或Fluoroquinolones(Levofloxacin 500mg IV QD) 參考資料 臨床使用抗生素手冊 第三版