中央靜脈導管置放鎖骨下靜脈篇(subclavian central venous catheter)

「一針上」臨床上需要中央靜脈導管置放，緊急狀況下常需要快速建立，這就考驗操作者的功力（是說靜脈這麼大條怎麼會那麼困難呢，除了解剖學上變異，管腔內容積不夠靜脈扁了也增加困難度）
步驟資料寫了很多，但這篇寫上要點：

鎖骨下打法

我覺得最重要的心法，「心中要有anatomy」(鎖骨下靜脈附近的解剖列在後面說)，首要避免併發症，避免戳到動脈和肺，所以首要觸摸肋骨知道第一肋和第二肋的位置，然後想像出第一肋和第二肋所畫出的平面(第一肋後上方可能會有肺組織但不會前凸過這平面)和鎖骨這一條線中間所構築的空間，就是針頭尋找處，注意大部分情況動脈在靜脈下方，不要盲目讓針頭亂戳。

入針處

大同小異，初學者會抓離太靠近鎖骨，入針處離鎖骨遠一點到三角肌和胸大肌交界處(deltopectoral groove)都無妨，常用處如下。

1. 鎖骨中段和內3/1段交界(the junctions of the middle and medial third of the clavicle)外側1至2cm。往鎖骨後(躺平時鎖骨的下方)約2公分(每個人鎖骨厚度不太一樣，頂到鎖骨在往下探)。
2. 三角肌和胸大肌交界處(deltopectoral groove)，鎖骨下側1cm。
3. 在鎖骨轉彎處外側一手指寬處。

UptoDate說避免一直頂到骨膜，這樣有可能會造成針腔的阻塞
入針後，針頭開口切面朝下腳側，可以讓guide wire順著靜脈往右心房。

(Ref: UptoDate: Placement of subclavian venous catheters)

針前進的方向

入針後，針行進的方向，我有兩個方式，第一個方式最常用，
第一是，沿著鎖骨朝胸骨上切跡(suprasternal notch)的方向前進，大約平行對齊內側鎖骨的方向前進(不要往下探不然容易刺到肋膜)，就會遇到。
第二是，針朝鎖骨內三分一處下方處(但針是往頸部方向前進，胸鎖乳突肌下緣處)，也會中，不過避免戳太深。

鎖骨上打法(Supraclavicular approach)

這我沒試過，UptoDate介紹的。

入針點

入針點在胸鎖乳突肌鎖骨端(胸鎖乳突肌後1公分)和鎖骨(鎖骨頭側1公分)的交界處，針大約俯角(此時病患是仰躺)10到15度，大約平分胸鎖乳突肌鎖骨端和鎖骨的交角。
針前進方向是對側乳頭的方位(大約是病患脖子沒有左傾右傾時夾角45度(Yoffa's approach))。穿刺點大約在鎖骨下靜脈和內頸靜脈的交界處，大約在1到1.5公分皮下深。

還有另一個方法入針點一樣，不過入針角度和方向有點變化，Jung CW在2007年提到的方法，跟脖子(或者說專業一點sagital plane夾角)約10度，病患躺者時俯仰35度(專業說法coronal plan仰角35度)針往前挺進，前方會有第一肋骨幫你擋住避免戳到肺，這樣穿刺點會在鎖骨下靜脈接近和內頸靜脈交界處。

右為Yoffa's approach，左為Jung CW團隊在2007年提出的方法

注意

有一要點，讓頭轉向入針側的對側，會讓胸鎖乳突肌和鎖骨的交界更明顯。

(Ref: UptoDate: Placement of subclavian venous catheters)

接下來就是Seldinger Technique

1. 大針(18G)反抽順，把針筒(syringe)拿掉，稍微用手指含住避免血流，然後放入guidewire。
2. 放入guidewire後 位置大概為標示二到三格的位置，固定住guidewire抽出大針針頭。
3. 用Dilator將皮、皮下撐開，稍微扭轉的力量，不需要戳到靜脈。
4. 取出Dilator，置入靜脈導管，注意guidewire尾端要出來，抓好，避免靜脈導管放入了guidewire也進去血管裡。位置差不多後就抽出guidewire。

鎖骨下靜脈的解剖

鎖骨下靜脈(subclavian vein)從腋靜脈(axillary vein)開始在第一肋的外側緣，然後在鎖骨中到內三分一處在鎖骨後側沿著鎖骨在胸鎖骨關節(sternoclavicular joint)後方和內頸靜脈交會入頭臂靜脈(brachiocephalic vein，無名靜脈)，沿路伴隨著鎖骨動脈(走在鎖骨下靜脈上側、後側)，被前斜角肌(anterior scalene muscle，C3∼C6 頸椎橫突到第一肋骨)在自第一肋骨處分開。

(Ref: https://en.wikipedia.org/wiki/Thoracic_outlet_syndrome)

By Nicholas Zaorsky, M.D. - Nicholas Zaorsky, M.D., CC BY-SA 3.0, Link

附近有幾個重要解剖組織

1. 肺在鎖骨下靜脈的近心端的後下側，左肺部的頂端常會高過第一肋，右肺比較少見。
2. 膈神經過前斜角肌前側下方經過在頭臂靜脈後側。
3. 臂神經叢在鎖骨下動脈的近心端的後上側。
4. 左側有胸管(thoracic duct)、右側有淋巴管(lymphatic duct )在鎖骨下靜脈的後側，於鎖骨下靜脈和內頸靜脈的交界處注入靜脈。

其他注意事項

選邊和輔助工具

1. 右鎖骨下靜脈比左鎖骨下靜脈理論上有較低的併發症，因為肋膜頂(pleural apex)比左邊低及相較左邊沒有胸管(thoracic duct)。但有較高機會有血管損傷和導管尖端沒放到上腔靜脈。
2. 一般建議假如有肺部疾病，鎖骨下靜脈導管放在同側。
3. 若病患之前有過上肢深層靜脈栓塞，建議用超音波來確認靜脈通暢程度。

站位

1. 鎖骨下打法站在病人肩膀處，鎖骨上打法站在頭側
2. 鎖骨上打法可以用在做著或者俯臥著病患。(這倒是沒聽過也沒嘗試過)。

擺位

1. Trendelenburg positioning 無法增加鎖骨下靜脈的直徑但可以避免 air embolus
2. UptoDate也有提到可以考慮把上臂些微外展，可以是靜脈更靠近鎖骨，但過度伸展會使的空間變小而略為壓平靜脈。
3. 或者更常見的方法，墊肩

• 讓病人的手臂內收並且往後(病人躺平的方位是向下)可以讓鎖骨下靜脈和鎖骨的交集點更外側(會有較長的鎖骨下靜脈在更鎖骨對齊)而讓我們使用鎖骨定位時會更準。
• 當病患躺著時在肩胛骨墊沙袋或布巾讓肩膀降低5公分分就能讓鎖骨下靜脈更貼近鎖骨。

參考資料

1. UptoDate: Placement of subclavian venous catheters
2. Christine A. Czepizak, et al. Evaluation of Formulas for Optimal Positioning of Central Venous Catheters. Clinical Investigations in Critical Care. Volume 107, Issue 6, June 1995
3. Peres PW. Positioning central venous catheters--a prospective survey. Anaesth Intensive Care. 1990
4. Aslamy Z. et al. MRI of central venous anatomy: implications for central venous catheter insertion. Chest. 1998
5. Gaurav Singh Tomar, et al. Supraclavicular approach of central venous catheter insertion in critical patients in emergency settings: Re-visited. 2013
6. Jung CW, Seo JH, Lee W, Bahk JH. A novel supracalvicular approach to the right subclavian vein based on Three-dimensional computed tomography. Anesth Analg 200