小逸文筆記

在當代醫學教育的宏大敘事中，一個令人不安的悖論正逐漸浮現：醫療技術的每一次飛躍性突破，似乎都在無意中削弱了新手醫師獲取核心技能的傳統路徑。

在高度依賴師徒傳承的領域，「知識的詛咒」不僅影響醫病溝通， 更在資深與年輕醫師之間，構成了一道雖無形但極其頑固的教學障礙。

對於臨床麻醉醫師與兒科照護團隊而言，新生兒手術往往伴隨著許多難以預測的挑戰，其中 術後呼吸中止（Postoperative Apnea） 無疑是最令人擔憂的隱患之一。如何精準辨識高風險族群，並制定完善的麻醉與術後監測計畫，是保障新生兒手術安全的關鍵。 高風險族群與致病機轉 術後呼吸中止的致病機轉是多重因素交織而成的。新生兒本身的呼吸控制能力尚未發育完全，對缺氧與高碳酸血症的反應較為遲鈍，而麻醉藥物往往會進一步放大這些生理弱點。此外，低體溫、呼吸肌疲勞等生理壓力也會增加併發症的機率。 在臨床評估上，請特別留意以下 高風險特徵 ： 病史與共病： 早產兒、多重先天性異常、具呼吸中止與心搏過緩病史，或患有慢性肺部疾病的嬰兒。 受孕後年齡（PCA）： 手術時 PCA 小於 46 至 60 週的嬰兒風險顯著較高。原則上，妊娠週數與受孕後年齡愈小，風險愈大。 貧血指標： 貧血（血比容 < 30%）是引發術後呼吸中止的 獨立危險因子 ，其風險不受受孕後年齡的影響。 麻醉策略的抉擇：局部麻醉 vs. 全身麻醉 在選擇麻醉方式時， 局部麻醉（Regional Anesthetic） 通常是高風險嬰兒較佳的選擇，它能有效避開全身麻醉對呼吸中樞的深度抑制。但若您在實施局部麻醉時，為了安撫嬰兒而合併使用了額外的鎮靜藥物（Supplemental Sedation），局部麻醉所帶來的預防優勢將會「蕩然無存」。在臨床決策上，必須審慎權衡鎮靜藥物的使用時機與劑量。 門診手術後的監測指引：誰該住院？住多久？ 誰該住院，至少觀察多久 術後監測的標準是各家醫院常探討的議題。嚴重呼吸中止與心搏過緩的高峰期通常落在 術後 4 至 6 小時內 ，但危機可能潛伏長達 12 小時。 最保守策略（高規格防護）： 將所有 PCA < 60 週的嬰兒收治入院，麻醉術後 24 小時生理監測。 廣泛接受的實務指引： 所有 PCA < 50 週的嬰兒，麻醉術後必須留院監測 至少 12 小時 。 藥物介入與貧血處置 當面對術後呼吸中止的預防與治療，或病童同時伴隨貧血問題時，臨床處置應以實證醫學為基礎： 呼吸刺激劑的應用： 臨床上可使用高劑量咖啡因（Caffeine, 10 mg/kg）或茶鹼（Theophylline，新生兒會將其代謝為咖啡因）作為呼吸刺激劑，以有效預防或治療呼吸中止的發作。 貧血...

這是在外科學習，甚至照顧患者，很重要的一環，應該說是內功心法的基礎。

最近住院醫師開始搶著手術「人工血管座和導管（Port-A）的置放」，開得下來或者遇到困難求救都不是最大問題，卻遇到主治醫師電話中說等他10分鐘到現場後再下刀，但就先行下刀了。雖然後來過程還算順利；但也面臨到教導者和學員之間的不信任。不信任，教導者不放刀給你，你也自然少了學習的機會。 在醫學臨床教學中，老師何時能放心『放手』讓學員操作？這就是 EPA（Entrustable Professional Activities）要解決的核心問題。 （from Image Creator ） 什麼是 EPA (Entrustable Professional Activities)？ 在最近幾年，醫院教學在推行EPA（可信任專業活動，Entrustable Professional Activities)，它的定義是一項專業的操作，指當學員達到足夠的勝任能力，能夠被信任而放心獨立執行的醫療行為。例如，從clerk開始的病歷紀錄，實習醫師尿管放置、中央靜脈導管制放、疾病診斷或者需要多種能力才能達成的制定治療計畫或一項手術等等，都能透過EPA的分級，來評估學習者的能力，並確定他們是否達到了特定的專業標準。 EPA 的五個信任等級：從觀察到教導 一項技能，可以分為五個等級，等級 Level 執行臨床任務受信任程度 來衡量學員的能力 1 觀察/模擬情境下執行，未允許操作  2 直接/完全督導下執行： a.共同完成、b.需要時介入  3 間接/應學員請求督導下允許執行: 隨時侯傳，再度確認(double checked)  4 允許獨立操作執行，事後確認即可  5 允許督導與教導其他資淺學員/同儕 以 Port-A 手術為例：EPA 的五個等級實踐： 在第一年外科住院醫師，會學習人工血管座和導管(Port-A)的置放手術， 1. 先當第一助手幫忙教導者開。 2. 接著有教導者當助手兼監督者來指導執行。 3. 在監督下或者教導者在旁，或學員有問題可以傳喚教導者協助處理或確認。 （此時可能可以認知複雜情況，且初步處理複雜情況，諸如找不到可以置放的血管而必須要用穿刺血管的方式；或有併發症產生。） 4. 可以獨自操作，學員事後報備術中狀況。 （可以認知且處理複雜情況：能獨立處理氣胸或導管位置不佳等併發症。） 5. 可以教導其他同輩或資淺學員。 （可以教導他...

在各個領域都有類似文章、書籍或雞湯(？)，在程式設計領域裡有《 學徒模式 》（Apprenticeship Patterns: Guidance for the Aspiring Software Craftsman）」，外科醫師有這本《 開刀房裡的沉思  》（Better：A Surgeon's Notes on Performance）」，其他領域可以參考《 喚醒你心中的大師  》（Mastery）」

Professionalism（台灣翻譯：專業素養），這是美國The Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME，在畢業後醫學教育裡，六大核心能力之首。 字源 洋文 英文的解釋，從Merriam-Webster Dictionary的解釋： Professionalism : the conduct, aims, or qualities that characterize or mark a profession or a professional person. Professionalism是行為、目標和能力讓你成為專業人事。 Profession: a calling requiring specialized knowledge and often long and intensive academic preparation. Profession是一種使命感（（通常具有社會價值的）強烈願望），其中需要專業知識技能及專門訓練和準備。 普遍翻譯 台灣的翻譯，專業「素養」。素養指個人為了健全發展，發展成為一個健全個體，必須因應社會之複雜生活情境需求，所不可或缺的 知識、能力與態度。 但華人教育裡的素養，英文有用 literacy 或 competency 。若真的要符合的話，應該是 competency 。 我的翻譯 或許可以這樣翻譯，Professionalism，專業素養作為一個專業者，你該擁有的知識、能力以及態度。但我想用「專業能力」來翻譯，較為簡潔。因為你的知識、技術、態度等都算是最為專業或Pro的能力綜合體。 換句話說 用"Professionalism in Medicine"第一章的引言，專業， 是你可以把一件你不甚喜歡的工作做好 。 舉例來說，凌晨兩點，剛處理完敗血性休克的患者，轉送至加護病房，你回到值班床上，眼皮沈重，躺下來正要入眠，值班電話告知某床病人肚子疼痛，不過都痛了一天了，聽起來可以觀察即可，但你還是起身去患者病床旁評估，結果檢查發現本來保守治療的腸阻塞患者，肚子疼痛持平，但理學檢查有腹膜炎傾向，該聯絡外科醫師處理。 這就是專業能力。 其中，包含了 專業知識（與時俱進且專門的知識） 處理狀況的能力（危機處理等，專業不找藉口但會專注於尋找解...

你聽的懂醫師說的話嘛？你聽的懂患者講什麼嘛？ 書名： 智者生存

今天跟一台手術，主刀學長（外傷一般外科的明日之星），他說值班時聽著學弟妹報會診案例，有些人就是不放心，但你怎教就是教不會，有些人就是一樣重點放不對或者一直沒有報到重點。此外就跟我分享了柯P曾經在城市CEO講堂主講「白色的閱讀力量」：「學問有4個境界，最高境界就是「不知道自己知道」，也就是學問已轉化為自己知識的直覺反應。」