注意細節(Being observant and meticulous)

這是在外科學習，甚至照顧患者，很重要的一環，應該說是內功心法的基礎。

這裡引用Roxas 楊大輝的話：

『所謂的「觀察」，並不是用眼睛對準事物而已，而是讓大腦集中注意力的、專注的對眼前事物進行加工。而加工的透徹、仔細程度，決定了我們能觀察到多少細節。』

專注對眼前事物的觀察

專家之路：學徒、熟手、師傅3個階段，從學徒這階段，模仿師父的操作、思路。而模仿的精隨在於專注的觀察，腦內一而再的複習，瞭然於心後你就會操作：眼到、心到、手到。

觀察就是眼到，就像在湖泊旁觀看湖面，一般人看就是普通的湖面，可能清澈見底，可能映著山光，但觀察入微的人，可能會知道湖面下的水草晃動，魚兒游動。

練武

我的學弟，走肝膽腸胃外科，在跟刀時，他當第二助手，有時幫忙吸吸滲液或滲血，幫忙當rectracter，就會觀察第一助手如何幫忙主刀醫師（第一助手拉勾讓主刀醫師看得到需要處理的手術區域，綁線把血管結紮等等）。

而他在當第一助手，就知道主刀醫師下一步要在手術區域要做什麼。手要怎擺，腹腔的腸道亂滑動跑到手術區域要如何壓到一旁，讓主刀醫師能流利順暢處理要切除的腫塊、要吻合的腸段、要結紮的血管。

師父一看就會知道哪位徒弟是練武奇才。

患者照顧

（待續…）

參考資料

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周邊及中央靜脈管路的選擇(peripheral or central venous catheter duration matter)

成人中央靜脈導管的選擇今天晨會討論如何選擇不同類型的中央靜脈導管，怎樣的患者需要何種靜脈管路，周邊靜脈管路還是中央靜脈管路？原文是來自 CDC的合適選擇CVC ，期刊論文來自 Annal of internal Medicine 。這個方法叫做MAGIC(The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters)，他是參考使用日期長短來做為選擇的依據，因為在預防CLRBSI 的其中一項就是在「不需要管路的時候就移除」，所以預期使用靜脈管路多久，以及對病患侵入性的程度做會選擇依據。這邊所說的合適(Appropriateness)是指做這一項動作的淨利大於淨弊，不考慮花費。這篇先討論成人患者的選擇，至於小孩的選擇大致相同有些微差異，在諸如PICC的選擇可能有所不同而下篇文章再討論。 (小編：這篇論文根本是推PICC) 以往經驗都是護理師說周邊靜脈打不到，醫生來放中央靜脈導管。病人要化療，來找外科做人工血管！不過時代的演進，有好工具應該也要會用

PICC與CICC之管路選擇的考量（Consideration between PICC and CICC）

在加護病房或普通病房，都有靜脈管路置放的需求。除了注射高滲透壓之輸液（全靜脈營養）或高刺激藥物（癌症化學藥物治療、強酸或強鹼藥物等）需要中央靜脈導管，還要考量置放天數[16]：

輸液-維持性輸液用於急性病症患者，等張流（Maintenance Intravenous Fluid Therapy in acute ill patients )

NEJM2015年的回顧文獻，這篇回顧說明低張溶液（hypotonic fluid(鈉離子濃度小於130 mmol/L)）溶液造成住院患者的醫源性低血鈉，主張要使用等張溶液或平衡溶液（balanced solution）作為維持性輸液（intravenous maintainace fluid）。此文獻等張溶液為Normal saline，0.9% 生理食鹽水，但小編覺得應該考慮使用Lactate Ringer以避免高氯之代謝酸中毒（hypercholoreic metabolic acidosis）。目前小編在臨床使用輸液種類有些微落差，成人輸液種類主要給予D5 0.45%S或大塚TaitaNo4為主，孩童輸液種類為大塚Taita No2為主，當然以當下那血鈉程度、水分需求量（Free water）、容積需求量做細部調整。生理原理，抗逆尿激素會如此的選擇是因為生理學原理是我們人體會有抗逆尿激素（ADH, Vassopression, Arginine Vasopressin(AVP)），會調節人體腎臟的功能以調節血管內、細胞外組織間的水分量。抗逆尿激素的分泌增加，可能源於：（初分兩類）血行動力之刺激（hemodynamic stimuli）：volume depletion; hypotension; edematous states such as congestive heart failure, cirrhosis, and the nephrotic syndrome; and sepsis 非血行動力之刺激（Nonhemodynamic physiological stimuli）：pain, stress, nausea, vomiting, hypoxemia, hypercapnia, hypoglycemia, and the perioperative state 醫源性低血鈉有此的緣由，身體會幫我們留住水分，所以輸液給予的考量會以等張溶液而不是低張溶液作為考量，低張溶液會造成更多的水分在血管及流入細胞和組織間，造成醫源性低血鈉和水腫，嚴重的話會造成低血鈉腦病變。依病況考量一些特殊情況，維持性輸液給予時的考量 A、輸液水分限制（Free-water restriction）適用於等體液容積狀態，但抗逆尿激素過量分泌之病況：...

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