小逸文筆記

有時候原本完全正常的陰莖會向側邊扭轉，通常是向孩子的左側扭轉。 如果不加以矯正，男孩在排尿時往往會尿向左側，可能需要扭轉身體或陰莖才能將尿液直接排入馬桶內。 （如同漩渦般的扭轉）

 在小兒外科與基層兒科的診間，「肚臍凸出」是家長最常諮詢的問題之一。雖然絕大多數的小兒肚臍疝氣屬於生理性的發展過程。 核心病理機制：生理性的筋膜缺損 所有新生兒在出生之際，其肚臍處皆存在一個生理性的筋膜缺損（Fascial Defect），這是胎盤血管通往胎兒的必然通道。 在大多數情況下，此缺損會在出生後自然閉合。然而，當腹壁筋膜未能完全癒合時，腹內臟器（通常為大網膜或小腸）便會經由此缺損鼓出，形成肚臍疝氣。 臨床診斷要點 診斷肚臍疝氣主要仰賴視診與觸診。當患兒哭鬧或腹壓升高時，腫塊會變得明顯；輕微施壓通常可輕易回納（Reduced）。 關鍵評估指標： 臨床醫師應觸診並測量「 筋膜缺損的大小 」，而非觀察外部凸出的程度。筋膜洞的大小是預測能否自行癒合最重要的指標。 鑑別診斷： 必須將其與「臍上疝氣」（Supraumbilical Hernia）區分開來，後者通常位於臍環上方，且絕不會自行閉合。 自然病程：時間與空間的競賽 肚臍疝氣的自然閉合率極高。根據統計，多數孩童在 5 歲前能完成臍環閉合；到 11 歲時，高達 98% 的患者已自行癒合。 影響癒合的負面因子 雖然大部分會癒合，但若存在以下情況，自行縮合的機會將大幅降低： 初始缺損直徑： 出生時筋膜缺損大於 1.5 公分者，癒合機率較低。 特定的系統性疾病： 如唐氏症（Down Syndrome）、貝克威斯-韋德曼氏症候群（Beckwith-Wiedemann Syndrome）、黏多醣症（MPS）、先天性甲狀腺功能低下或 18-三體症（Trisomy 18）。 結締組織異常： 例如艾勒斯-當洛二氏症候群（Ehlers-Danlos Syndrome） 持續性腹壓升高： 患有腹水或需接受腹膜透析的病童。 臨床處置策略：觀察 vs. 手術 對於無症狀的病童，目前的共識是傾向 保守觀察 。 手術適應症（Indications for Surgical Repair） 當出現下列情況時，應考慮外科手術介入： 急性併發症： 出現嵌頓（Incarceration）或絞窄（Strangulation）跡象，雖然這在小兒肚臍疝氣中相對罕見 。 缺損持續存在： 若 2 歲後缺損直徑仍大於 2 公分，或至 4-5 歲仍未閉合。 特定外觀與心理因素： 如長管狀（Proboscoid）疝氣、過多的冗贅皮膚，或因...

這邊參考最新發表在美國兒科醫學會期刊2020年的指引， 舊指引可以參考 孩童靜脈管路指引 ，，內容可能大同小異，觀念上是一致， 不過新的指引提供了更多專家的討論和建議。 （待更新） 此外，他們還推出app讓臨床工作者更快速的考量選則。 miniMagic App工具使用 Android系統 、 iOS系統蘋果系統 參考資料 Ullman AJ, Bernstein SJ, Brown E, et al. The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters in Pediatrics: miniMAGIC . Pediatrics. 2020;145(Suppl 3):S269-S284. doi:10.1542/peds.2019-3474I miniMAGIC的補充資料 https://www.avatargroup.org.au/avatar-app/vascular-access-device-types.html 初撰於2023/01/29

嬰兒孩童手術期間的輸血相關指引及資料，相對於成人的指引有限， 臨床上目前指引大部分為參考自成人指引及孩童病房臨床輸血指引，劑量根據體重計算。 輸血相關併發症的盛行率在孩童可能相對成人的盛行率較高 。所以謹慎考量輸血時機是重要的。 目前在麻醉醫學及小兒外科醫學理，相對嚴格的輸血限制Restrictive thresholds（血色素小於 7 g/dL即可輸血）在大於3個月的孩童皆適用。 若在嬰兒[2]或有先天性心臟病的孩童有較寬鬆的限制（血色素相對較高的時候就可以輸血，由新生兒科醫師、兒童心臟內科或小兒心臟外科醫師評估） 在患有急重症的孩童，血行動力學相對穩定但沒有失血的情況（包含了敗血性休克、急性外傷性腦損傷、心臟手術過後），維持血色素大於7 g/dL。[3] 嬰兒孩童正常範圍血色素如下表列[4] | 年齡                       | 血色素(g/dL) | | Birth                       | 14–24 | | 2 weeks                   | 13–19 | | 4 weeks                   | 13.4–19.8 | | 2–6 months             | 9.4–13.0 | | 6–12 months           | 11.1–14.1 | | 1–6 years                 | 11.5–14.0 | | 6–12 years    ...

包莖猶如含苞待放的的花朵，只是花瓣很緊而已，如同迷人的緊身褲。 定義 包莖(Phimosis)：包皮有過緊之處，而無法將包皮褪至冠狀溝以下。

導管大小選擇在每間兒童醫院的策略可能略有差異，但不會差異太大。 大原則是依照導管管徑和血管比例指引，直徑多少mm就是適合多少外徑Fr。

Tranexamic acid （TXA, transamin, 氨甲環酸, 斷血炎）在創傷出血、手術中滲血（非可見之血管出血）似乎有所助益。在出血時會考慮的止血靜脈輸注藥物。 成人的研究，在CRASH-2 trial  ，研究人員以TXA初始劑量 1g滴注10分鐘 再以維持劑量1g輸注8小時。如此可以減少成人外傷輸血之患者的死亡率。

 「我的孩子陰莖怎看起來比較短小？」 （Created by Image Creator ） 孩童的陰莖長度平均多長？這問題其實很難，量測陰莖長度其實存在許多誤差。

這大概是有到胸腔外科見習、實習、rotation時會被問到的問題？ 肺部手術後有時會有胸管遺留著，氣胸、血胸胸管置放後，病況變穩定考慮移除胸管時。(1)

短腸症 解剖學腸道長度短且所致營養吸收不良、蠕動不佳、嚴重腹瀉等症狀之症候群。 發生於先天疾患如小腸閉鎖、中腸扭轉不全後腸扭轉壞死等，後天疾患如缺血性腸炎等後腸段切除後重建之後。

食物經嘴巴過咽走過食道經過賁門， 進入到胃後，會搖滾消化成食糜，然後在經過幽門送進十二指腸。 從胃有食物到排出稱作胃排空，依不同食物會有不同的時間。

剛好遇到友科因為長時間手術需要尿管置放，所以就來研究一下這個主題。 儘管臨床上，很少孩童需要到放尿管，少數檢查需求(VCUG等)需要尿管放置，或者需要膀胱鏡探查，或者孩童有神經性膀胱需要間歇性導尿，嚴重外傷需要尿管置放來監控尿量或尿道受損需要當尿道支架等等。 這時候尿管或膀胱鏡的粗細直徑就很重要了，太大太撐尿道黏膜會受傷。 據研究指出，尿道開口相較於尿道其他部分是小的，所以孩童尿管粗細尺寸的選擇跟尿道開口有關： 尿管尺寸最大不要超過尿道開口大小。 此外，整條尿道也不是完全項一條水管一樣，管路直徑一致，正常的陰莖區段的尿道並非均一的管狀結構，其於龜頭處具有一處膨大部 ，即舟狀窩（fossa navicularis）[1]，具備獨特的流體調控特性。[2] 尿道開口在沒有撐起來的時候就像馬的眼睛一樣，弧形的側邊曲線和尖細的兩端，不過生物組織是有伸縮性的，也可以因為你放了尿管（切面圓形）而撐起來。

人體的奧秘就是手指掌握了密碼， 江湖傳說孩童氣管內管size大小的選擇可以用第五指的遠端指節的寬度來丈量估算，這啾竟是江湖傳說還是有根據？ 第五指遠端指節寬度 1993年的研究，說明人體的奧秘，研究顯示，年齡1個月大到9歲大， 第五指指甲最寬處長度(mm)就是uncuffed氣管內管的號碼或者內徑(mm) 但是阿拉伯人在1997年的研究覺得不管是用中指遠端指指寬或者第五指指甲寬相對於年齡計算：無cuff氣管內管號碼或內徑(mm)=Age(years)/4 +4是不準確的。 但日後許多文章確有說是準的， 印度人2018的研究，年齡6 個月到8歲，測量第五小指遠端趾骨寬度和超音波測量聲門下（Subglottic diameter咽喉進氣管路徑中預期最狹窄之處）的寬度是相符，運用這個測量插管後air leak也不嚴重，所以第五小指遠短趾骨寬度可以當作uncuffed氣管內管的號碼或內徑。 比中指來計算？ 英國人更簡單了，2021年的研究，找到一個 中指長度(cm，以0.5為單位，四捨五入)就是uncuffed氣管內管號碼或內徑。 譬如說量起來中指4.2公分，就是找4mm，若是中指4.7公分，就是找4.5mm 總結 臨床上，會參考 這一篇選擇可能大小的氣管內管 ，但會多準備上下半號或一號，以免漏氣嚴重。 若剛好身旁有一系列的氣管內管，那可以用小朋友患者的第五指來丈量參考 或者，幫他比個中指量個長度吧，也可以作為參考的數據。 若有漏氣嚴重的狀況，那就可能考慮要往上調半號或一號或者一歲以上的患者可以考慮用有cuff的氣管內管。隨機應變，畢竟有人發育良好，或者骨骼驚奇？還是會有變化的阿。 參考資料 King BR, Baker MD, Braitman LE, Seidl-Friedman J, Schreiner MS. Endotracheal tube selection in children: a comparison of four methods. Ann Emerg Med. 1993;22(3):530-534. doi:10.1016/s0196-0644(05)81937-7 Rajasekhar M, Moningi S, Patnaik S, Rao P. Correlation between ultrasound-guided subglottic...

剛好友科最近要插管但剛好現場沒有合適的氣管內管，所以來複習一下： （編按：以前已經有 寫過一篇 ，相對精簡，但這一篇有新料） （氣管內管，參考自 wikipedia ） 1234口訣 （適用於歐美國家的小孩。下個段落會講述台灣的資料） 一歲以上的小孩～ 1 x ETT(mm) = (年齡/4) + 4 (這是uncuffed管路的大小) 2 x ETT (Fr)= 鼻胃管/尿管大小 3 x ETT (cm)= 預期氣管內管深度 4 x ETT = 最大胸管大小 若有cuff的氣管內管，ID (mm) = (年齡/4) + 3.5 來試算題：若是5歲孩童，使用5號無Cuff的氣管內管，預期深度15cm（3*5），10Fr的鼻胃管、尿管，最大20Fr的胸管。 （編按：氣管內管深度還是需要臨床判斷，用聽診確定有沒有one lung ventilation或者CXR來確定合適的位置） 若小於一歲就查表 小於一歲嬰兒的無cuff氣管內管size： 早產兒，體重小於 1 Kg 2.5號(mm)，經口插管深度6.5公分；                 體重1-2 Kg 3.0號(mm)，經口插管深度1kg7公分，2kg8公分； 新生兒，體重3.5kg（非低體重新生兒）用3.0號(mm)，經口插管深度9公分； 1到6個月大或體重6~9kg考慮3.5號(mm)，經口插管深度10公分； 6到12個月大或體重9~11kg考慮4.0號(mm)，經口插管深度11公分； 體重11~14kg，考慮4.5號(mm)，經口插管深度13公分； 體重14~18kg，考慮5.0號(mm)，經口插管深度14公分； 可以用 患者的小指來比對粗細 ，氣管內管深度要聽有無在未來另開一篇文章來寫。 台灣人體格要怎選 台灣人自己的實驗，林口長庚的王醫師團隊的研究： 年齡3個月大到6歲大，經口置放氣管內管， 無cuff的氣管內管（ETT）內徑（ID）計算 (mm) = 2 + (身長 (cm)/30) 若上面那位5歲少年差不多90公分，氣管內館內徑也是選擇5mm，選擇5號無Cuff氣管內管。 參考資料 https://uichildrens.org/health-library/equipment-sizing-chart-picu-ch...

最近敝科晨會閱讀剛好有讀到嬰兒肥厚性幽門狹窄，這邊先紀錄對於醫生、醫學生需要知道知識，相關衛教知識會在另外一篇作分享。 （先紀錄一些口訣和有趣的影像，之後文章會在擴充XD）

台語裡的「吊舌筋」，嚴重會讓你不好發捲舌音， 但什麼狀況下要處理呢？

（圖片參考自 miya , CC BY 3.0 , via Wikimedia Commons） 什麼是隱睪症？ 廣義的說睪丸不在陰囊內就可稱為隱睪症。 當男孩還是胎兒，由於賀爾蒙作用及睪丸引帶的作用下，睪丸會從胎兒腹部（後腹腔）往陰囊移動，在出生的時候固定在陰囊裡。 如果這個過程發生問題，導致睪丸下降沒有完成而不在陰囊裡（有可能卡在腹股溝處或者在腹腔裡等等），稱之為隱睪症。 發生率是多少？ 隱睪症的發生率與年齡有很大的關係，出生時早產兒約 3%，足月兒約 0.3%。 45%發生在右側，30%發生在左側，25%為兩側發生。兩側的發生與內分泌失調有關，也可能是染色體基因調控異常所致，或家族遺傳，因此不孕率也較高。 隱睪症需要治療嗎? 需要。 為什呢？因為睪丸怕熱，適宜溫度大約比體溫低2.5~3度，陰囊的功能就是幫忙維持這個適當的溫度。溫度高時會放鬆散熱，如泡熱水澡時；當溫度低的時候就會收縮保暖。 睪丸不在陰囊，而在腹股溝處或在腹腔內，相對的高溫會傷害睪丸中製造精子的細胞，長期下來睪丸萎縮、精子產生不足或不孕。 另外，研究發現長期高溫的影響，也會使得睪丸容易長出腫瘤。如果睪丸一直停留在腹腔中，長大後產生症狀發現的時候，可能以變成腫瘤了。透過睪丸固定術將睪丸固定至陰囊內，可以讓睪丸處在適宜的溫度，同時可方便自我檢查是不是有變化。 不正常位置的睪丸容易發生扭轉。還有80%的隱睪症合併腹股溝疝氣，為避免發生箝頓性疝氣造成臟器及睪丸壞死應及早手術治療。 如何診斷？ 當睪丸沒有下降到陰囊，陰囊外觀會比另一側小且平坦，有時可以在腹股溝摸到睪丸，醫師藉由觸診就可以診斷，不須再做其他檢查。如果觸診摸不到睪丸的小朋友可安排超音波檢查協助診斷。 此外，也要跟伸縮性睪丸（retractile testis）作鑑別，伸縮性睪丸會因為提睪肌過度反射，受到冷刺激、身體壓力緊張都會把睪丸往上縮（縮陽入腹）。如何鑑別呢？伸縮性睪丸會因提睪肌收縮而往腹股溝處躲藏，若環境舒適，當提睪肌肌力疲乏時（約30秒後）會回到陰囊中，而且沒有緊縮的樣子。這就是伸縮性睪丸。（不過小小孩在診間時常常哭鬧其實不好檢查）若還是躲在腹股溝處，那就代表是隱睪症。在新生兒時期，睪丸容積大約0.5CC，直徑最大約為0.9公分，有時陰囊會看起來小小的，突然鼓大，要懷疑是疝氣或是陰囊水腫。足月產的小孩睪丸在三個月大以前會降下到陰囊，超過...

人工血管座和導管含兩大部分： 人工血管座(Portal)和人工導管(catheter)。

雖然說是新方法，但其實很久了超過20年！ 生物膠、傷口快乾膠、組織黏膠、組織黏著劑（Tissue glue或Tissue adhesive）、傷口黏著劑、黏著液等有許多種稱號，功用就跟小北百貨賣的快乾膠、三秒膠、萬能膠相似，把身體組織（皮膚等）黏在一起。

三歲的弟弟這兩天間間斷斷解了磚紅色血便，晚上突然解大量血便伴隨著嘔吐，被送來急診，醫師檢查發現皮膚與結膜變得蒼白。