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輸液復甦(Fluid resuscitation)

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(Ref: https://en.wikipedia.org/wiki/Intravenous_therapy) 輸液復甦(Fluid resuscitation )的目標是回復組織灌流(tissue perfusion)和細胞氧合(cellular oxygenation)以維持器官的功能。
Colloid留在血管內的時間長於crystalloidColloid對血漿提供較大的容積Crystalloid較容易產生水腫 ※Crystalloids
分成 hypotonic、isotonic或hypertonic fluid。

若用於resuscitation只用isotonic 和hypertonic fluid。hypotonic fluid(D5W或0.45% Saline)無法把volume留在血管內。hypertonic fluid(3%, 6%, 7.5%)用於traumatic brain injurycrystalloid的缺點主要容易edema formation而需要更多的volume以達到colloid的resuscitation效果。起始輸液復甦的選擇:Hemorrhagic shock / traumatic injury, Septic shock, Hepatic resection, Thermal injury, Cardiac surgery, Dialysis induced hypotension, 

※Colloid
分成非蛋白質類和蛋白質類,後者因可能造成腎臟受損而不用。
蛋白質類colloid包含 human serum albumin (5% and 25%) 和gelatin solutions (Plasmagel, Haemacell, Gellifundol). 存在intravascular 較crystalloid久、但較貴(可用較便宜的SFP)。
albumin
不用在first 24 hours post-burn,,但對於severe burns (>50%TBSA) after the first 24 hours可能有幫助。不適用於外傷的初始復甦不適用於 severe traumatic brain injury (Glasgow Coma Score (GCS) ≤ 8).可用於:和 pare…

頭部外傷病患處置之癲癇發作預防(seizure prophylaxis in traumatic head injury)

哪些狀況下要使用 並非所有頭部外傷病患需要預防性的抗癲癇藥物。目前比較確定的有以下:

Glasgow coma scale小於10分顱骨凹陷硬膜下出血或硬膜上出血挫傷性出血穿刺頭部外傷二十四小時內有癲癇發作
所以一位Glasgow coma scale 12分,外傷性蛛網膜下腔出血的患者有需要抗癲癇藥物預防嗎?可以不用。
那可以考慮何種藥物 phenytoin 或 levetiracetam

劑量如何給予 Phenytoin
   Loading dose: 15-18mg/kg, IVF over  30-60 minutes,
   Maintenance dose: 100 mg Q8H
   oral loading dose: 300 mg, Q6H, for a total of three doses (900 mg),  then oral 100mg Q8H

Leveritiracetam
   Loading dose: 20 mg/kg IV over 60 min
   Maintenance dose:1000 mg IV Q12H (given over 15 min),  max til 1500 mg every 12 hrs (3000 mg/day).

重症病患評估(ICU evaluation)

這個月在外科加護病房,希望自己的思路能重整一番。
這遍筆記參考自花蓮慈濟醫院外科加護病房評估重症病患的「八炫法則」,口訣: 「VPN is a CR」 「八炫(tion or sion)法則」。八炫分別為:Ventilation、Perfusion、Nutrition、Infection、Sedation and Analgesia、Complication、Rehabilitation、Addition來幫助記憶。

以下分項詳述 一、Ventilation (若有)喘,是道(呼吸道)-力(呼吸動力-氣(氧氣給予或交換)哪個部份的問題?理學檢查視診、聽診有何異常? SpO2數值? O2 support現在使用甚麼?
若有呼吸器,用甚麼mode、FiO2多少、呼吸治療師記錄單上的parameter有哪些變化跟異常?可否weaning?Weaning parameter如何? 有無新的ABG、要判斷、P/F ratio多少? 有無新的chest X-ray?判斷之。 痰的狀況(顏色、量等等),需不需要使用VEST? **Bedside sonography看到甚麼?A-line?B-line等...需不需要pleurocentesis?需不需要thoracotomy? **有沒有chest tube或pigtail?性質(顏色、量等等)?功能如何?需不需要移除? 二、Perfusion: 心跳、血壓?有沒有arrhythmia?有沒有用甚麼抗心律不整藥?有沒有inotropic agent(s)或vasopressor(s)?用哪些藥、dosage記得換成μg/kg/min。 會不會有relative or absolute adrenal insufficiency,需不需要給stress dosage of hydrocortisone? 有無lactate level、ScVO2 level?需不需要(密集)測量? **有無invasive hemodynamic monitor?需不需要置放?Swan-Ganz catheter最後一次的data?(至少報C.I., PCWP, SVRI) 位置對不對?PiCCO最後一次的data?(至少報C.I., GEDI, SVRI, ELWI) ***若有CVC,有沒有需要測CVP level?最近有無ICON的da…

成人及兒童呼吸器參數的調整(mechanical ventilator adjustment)

本篇分享臨床上重要的參數和會遇到的問題及調整,給新手參考!
相關重要參數 1. 潮氣容積(Tidal Volume(VT)):10~15 ml/kg 成人    COPD:6~8ml/kg
   ARDS:4~6ml/kg    Hyperventilation:12ml/Kg 孩童Children    8-16 years:8~10ml/Kg
   0-8 years:6~8ml/Kg 2. Inspiration pressure吸氣壓力(15mmHg)    或V/C下:plat pr+PEEP—需評估潮氣容積    後慢慢增減吸氣壓力 3. Respiratory rate(RR)呼吸次數(成人12~14/min) 4. Flow rate氣流量(40~60L/min)50    COPD Flow設大:Ti短吐氣時間↑ 5. Inspiration time(Ti)(0.9~1.5”) 6. Sensitivity(-1~-2cmH2O或2L/min) 7. FiO2(0.4~0.6):若不明情況則應先給予O2 100% support 8. PEEP(5cm H2O);或依需要調整。 9.波型:下降波 臨床上的問題 如何調整新每分鐘通氣量? 每分鐘通氣量MV=VT*RR ,正常:5~10L/min 公式:new MV=old MV*(old PaCO2/new PaCO2) 如:一位40歲女性55Kg,ABG:pH=7.28, PaCO2=60,HCO3=29,BE=5,PaO2=75,SaO2=94%<呼吸器設定為A/C mode,TV=600,RR=12,若理想PaCO2為40mmHg,MV應如何調整?    Ans:(600*12)*(60/40)     =10800ml=10.8L 何調整新FiO2? New FiO2= ( new PaO2/(a/A ratio)+PaCO2)/ (PB-PH2O) 簡算公式Rule of seven:(PaO2-100)/7  如:呼吸器FiO2:100%使用,F/u ABG之PaO2=240,    應如何調整新的FiO2?   Ans:(240-100)/7=20%,故應降20%調整為80%