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[衛教]腸套疊(intussusception)

尿布血便便 一位媽媽帶著弟弟(四個月大),早上開始煩躁不安及間斷哭鬧,剛剛換尿布的時候發現血便。帶到附近醫院,機警的兒科醫師馬上幫弟弟作腹部超音波...
大腸包小腸? 腸套疊 (intussusception) 指的是近端腸管凹陷入遠端腸管,腸子包腸子。絕大部分是大腸套小腸,其次是小腸套小腸、大腸套大腸。

好發年紀 腸套疊發生率為千分之四。好發年齡是3個月到6歲,以4~10個月嬰兒多見( 60% 小於 1 歲,80% 小於 2 歲),鮮少發生在新生兒。男女比例為 3:1。

兒童發生腸套疊原因目前仍不清楚,絕大部分是「不明原因」(idiopathic) 導致,只有極少數是因為「解剖學異常」,如淋巴瘤、息肉、小腸長美克式憩室 (Meckel's diverticulum) 等。罹患過敏性紫斑症的兒童,亦可能會合併發生腸套疊。 臨床症狀 如果有孩子出現以下症狀,可能要懷疑罹患腸套疊:間歇性哭鬧或腹痛:在兩次發作間隔中,孩子看起來一切正常,然而一旦痛起來就是劇烈疼痛,孩子的表現除了大哭外,身體會痛到蜷曲起來,變成像蝦子的形狀,常是剛發病出現的症狀。 嘔吐:若是嘔吐物帶有綠色液體 (膽汁),表示腸道可能已經發生阻塞的現象。 食慾變差 活力變差,甚至會變得有點嗜睡:新生兒腸套疊早期除面色蒼白,煩躁不安,晚期患兒可有脫水,精神萎靡不振、嗜睡、反應遲鈍。發生腸壞死時,有腹膜炎表現,可出現休克等症狀。 莓果膠樣大便 (currant jelly stool): 大便中帶有血絲和黏液,呈現「膠狀」。通常是腸子套住較長的時間後(多在發病後6-12小時)才出現。病初時可有1-2次正常大便,以後便排出含血和粘液的糞便,就像藍莓或紅莓果醬樣子。 如何治療腸套疊?
病程早期,腸道沒有套得很緊或卡得很死,可以藉由顯影劑或空氣灌腸復位術解除腸套疊症狀,但病程中、晚期,若腸道套得很緊,無法藉由灌腸復位,由小兒外科醫師手術將腸道復位。

經歷灌腸復位術校正腸套疊後,24 小時內有 10% 的復發機率,所以家長若發現孩子再度出現上述疑似腸套疊臨床症狀,請馬上帶孩子回小兒急診室看診。

此外,若反覆腸套疊發生多次,或疑似有觸發點 (leading point) 導致腸道疊不斷復發,亦需要安排手術釐清病因。

[衛教]橈骨頭的不完全脫位(subluxation of radial head)

在外科急診常有下述情景:年輕的媽媽焦急地抱著一個剛會走路的小孩求診。小孩扶著一隻手臂、哭鬧不安、......;媽媽慌亂的說:「醫生!我只是拉了他 (她) 一把,他 (她) 的手就不能動了!是不是骨頭被我拉斷了?」。

小孩血便(pediatric bloody stool)

糞便有帶著血色都可稱作血便,事實上血便有許多的面貌,也代表著不同的疾病診斷。

大而化之的猜測常見的外觀及可能診斷如下:

1. 稀糊狀糞便+黏液+血絲:可能是細菌性腸胃炎
2. 糊狀糞便+粉紅色果膠樣:可能是腸套疊
3. 堅硬糞便+血絲附在糞便表面:可能是肛裂

壓力性潰瘍的預防(Drug for stress ulcer prevention)

此處為病患疾病所致造成生理之壓力造成的潰瘍,機轉主要有二 若是休克、敗血、燒傷(Curling ulcer)所造成胃黏膜層缺血,黏膜新生變差、PGE2產生下降、黏液分泌下降,氫離子逆擴散傷害胃壁(back diffusion of gastric acid)若是頭部外傷(Cushing ulcer),是因為腦荷爾蒙軸造成Gastrin分泌上升 → 酸過度分泌。 藥物適用於壓力性潰瘍用於有急性風險因子的患者
哪些藥物可以考慮使用氫離子幫浦阻斷劑PPI(Proton pump inhibitor)組織胺第2型 受體拮抗劑H2RA (histamine-2-receptor antagonist)Sucralfate 可當作H2RA的替代物,且醫學統計資料顯示比H2RA可能有較低的呼吸器相關肺炎
那些是高風險的因子?呼吸器使用大於48小時合併沒有腸道進食凝血功能異常組織灌流不佳(休克或有一器官衰竭)高劑量類固醇(一天換算劑量大於250mg hydrocortisone)嚴重燒灼傷(整體身體面積大於20%)
哪些是潛在風險因子合併使用非類固醇類止痛藥合併使用或最近使用類固醇藥物有上消化道出血、消化性潰瘍或胃炎的病史 何時可以停用當沒有急性風險因子的時候可以停用當患者可以承受足量腸道進食時也可以考慮停用





[衛教]割包皮(Circumcision)

割包皮,專有名詞為「包皮環切術」,這堪稱最古老的手術,從埃及時代就有記載。

割包皮的好處 一,解除包莖所造成的問題:由於包皮長期包著陰莖頭,包皮內濕度、溫度增高,細菌容易生長繁殖而發生炎症,久而久之,這樣就形成包皮和陰莖頭粘連(粘連性包莖),包皮垢的形成。
二、可以降低陰莖皮膚感染的發生率達三倍, 如龜頭包皮炎。
三、降低尿道感染的發生率達十倍 如包皮垢的刺激,加上尿液的經常浸漬,往往引起反復性的細菌包皮陰莖頭炎,導致陰莖頭腫痛化膿,重者引起潰爛,尿道口狹窄,甚至發生排尿困難。
四、降低陰莖癌的發生率為原來的三十分之一

割包皮的壞處 當包皮割太短時,會造成未來勃起時包皮的限制。

術後會痛多久 疼痛在術後一周,但會逐漸降低,碰觸到或摩擦到才會疼痛。在術後第二周會疼痛感減低,但龜頭會很敏感。

男孩子是不是一定要割包皮? 不一定。正常的孩童不一定要割,但是美國小兒科醫學會,比較好處跟壞處之下,會建議割包皮,不過決定權在父母或者小孩自己了(這邊會牽扯到醫學自主權,不過不再此詳述)。但若是包皮過長、過緊及反覆發炎的孩童,就建議割包皮,好處相較於壞處更多!

誰不能割包皮? 通常是陰莖的其他問題不能割包皮
尿道下裂,包皮可作為修補尿道下裂的材料;陰莖受組織牽扯彎曲(Chordee);隱藏式陰莖:陰莖埋藏在周圍脂肪組織中使它外露的部分很短;陰莖扭轉:陰莖底部的包皮縫沒有在正中間;陰莖的外觀明顯偏向一側 不過以上狀況還是需要其他手術處裡!
名詞解釋包皮過長(redundant prepuce)是指陰莖的包皮覆蓋於全部陰莖頭和尿道口,但包皮能上翻而顯露陰莖頭及尿道口包莖(phimosis): 包皮開口過緊,而無法將包皮褪至冠狀溝以上。臨床症狀: 包皮炎、紅腫、搔癢,或因包皮開口過小而排尿不順。 參考資料美國泌尿科醫學會割包皮指引

中央靜脈導管放置小技巧(CVC tips)

提供中央靜脈導管放置小技巧


guide wire前端彎曲方向 向著心

氣胸患者的可以搭飛機嗎?(air travel after pneumothorax)

若是創傷性氣胸(例如車禍)或高瘦的年輕人的自發性氣胸,在胸部X 光確認氣胸完全痊癒(或胸管引流後復原)後,可以搭航空機。
若因為肺氣腫等導致的複雜性氣胸,情況比較複雜,視情況而定。

反覆的自發性氣胸患者,建議做完手術(胸腔內視鏡氣泡切除術和肋膜沾黏術)後會更安全。為什麼?因為有可能有未破的肺部氣泡因為搭航空機高度的變化而體積增加更易破掉。

參考資料 https://doi.org/10.1136/bmj.g2928 https://www.uptodate.com/contents/pneumothorax-and-air-travel




小腸阻塞的X光(X ray film in small bowel obstruction)

X 光片能出現大約在小腸阻塞3到5小時後出現,12小時候開始明顯。

有主要兩點要看:
其一,脹小腸 X光片呈現 dilated small-bowel loops measuring>3cm in diameter 伴隨 air/fluid levels.(站立的X片)
但是Air/fluid levels 可能出現在機械性小腸阻塞和無動性腸阻塞( adynamic ileus.),此外有另外兩項X光特徵:
Progression of dilation results in a “stepladder” pattern of air/fluid levels“string of beads” or “string of pearls” sign: the bowel is predominantly fluid-distended with minimal amounts of air trapped in the valvulae這個在機械性腸阻塞有診斷價值,可用來區別adynamic ileusClosed-loop obstruction refers to segmental dilation of bowel due to obstruction at two points. Occasionally a dilated loop is seen to acquire a “coffee bean” shape. Persistence of this dilated loop on serial x-rays should raise suspicion for a closed-loop obstruction. 其二,有無大腸氣
dilated small-bowel loops with air/fluid levels with minimal to moderate colonic gas,這代表可能是腸阻塞(尚未完全塞住)也有可能只是non-obstructive ileus。
但dilated small-bowel loops with 沒有大腸氣,這就真的腸阻塞了,也是阻塞近端有氣,但遠端都沒有氣。

重大疾病相關腎上腺皮質功能不全(Critical illness-related corticosteroid insufficiency)

何時考慮重大疾病相關腎上腺皮質功能不全?在重症患者,若持續低血壓、反覆性休克、低血糖、持續性全身性發炎或嚴重的eosinophilia,則要考慮重大疾病相關腎上腺皮質功能不全(Critical illness-related corticosteroid insufficiency (CIRCI)),而有需要檢驗cortisone level和給予Hydrocortisone。若隨機血液cortisol濃度小於10mcg/dL,則強烈懷疑有重大疾病相關腎上腺皮質功能不全;若隨機血液coritsol濃度大於34mcg/dL,則可以排除