小逸文筆記

在高度依賴師徒傳承的領域，「知識的詛咒」不僅影響醫病溝通， 更在資深與年輕醫師之間，構成了一道雖無形但極其頑固的教學障礙。

鼻胃管（Nasogastric tube, NGT）應該算是當實習醫師的第一個技能。 經過多年的撞牆和試誤，整理了些技巧。

張力性氣胸是一急症，若不緊急處理，會影響到生命。 針刺減壓 在 張力性氣胸(Tension pneumothorax) ，成人患者需要針刺來減壓(needle decompression) 的狀況，其下針的位置在過往的鎖骨中線和第二肋間交界處。[1] 傳統上需要 45 mm長的針或導管，有大約22-50%的外傷患者效果不佳，因為胸壁厚度(厚實的胸大肌)的關係，太厚了。 有研究統計美國成人腋中線第五肋間交界處皮到肋膜距離比鎖骨中線第二肋間交界處皮到肋膜距離少1.3公分。[2,3,4] （參考自日本漫畫，醫龍Team Medical Dragon） 成人的入針處 是故在ATLS（第十版）和美軍都建議使用 第四或五肋間和腋中線交界 處[5]， 好處是較薄的胸壁厚度到達肋膜層，以及解剖學上附近沒有大血管。 此外，若有需要放置引流管，可以透過原入針處放置。 缺點病患躺在病床上手臂沒有外展的話，會被手臂擋住。 選用針具 以最長可拿到之針具（18G，但針之粗細不慎重要，但能越大越好），戳入後有洩氣聲即可。若使用Angiocatheter可以推送軟管後退出硬針管。 孩童的精準醫療？ 那孩童要怎麼選擇呢？ Leonhard在2019年的文章統計作出了建議[1]： 為了降低肋間血管和胸腔內器官的損傷， 針會採用： 新生兒（Small infants and newborns）：24G cannula 嬰兒：22G/2.5 cm needle ~五歲孩童：20G/3.2 cm needle   ~十歲孩童：18G/4.5 cm needle  戳入後有洩氣聲即可。 孩童入針位置在： 前腋中線與第四肋間處交界處 。 ATLS（第十版）則建議是在 第二肋間及鎖骨中線交會處 。[5] 在穿刺的過程中，透過針筒抽吸負壓進針，若有抽到空氣些微讓針尖(針頭斜面處)有過肋膜即停止前進！若使用Angiocatheter可以推送軟管後退出硬針管。 參考資料 Leonhard, G., Overhoff, D., Wessel, L. et al. Determining optimal needle size for decompression of tension pneumothorax in children – a CT-based study. Scand J Trauma R...

動脈針刺（inadvertent arterial puncture）是在置放中央靜脈導管的一常見併發症，文獻統計機率平均5%，從 1% 到11%。 （Image from ImageCreator ） 英文文獻的關鍵字有：Inadvertent arterial puncture和CVC Intra-arterial misplacement。

在各個領域都有類似文章、書籍或雞湯(？)，在程式設計領域裡有《 學徒模式 》（Apprenticeship Patterns: Guidance for the Aspiring Software Craftsman）」，外科醫師有這本《 開刀房裡的沉思  》（Better：A Surgeon's Notes on Performance）」，其他領域可以參考《 喚醒你心中的大師  》（Mastery）」

上一篇講成人的靜脈管路選擇，孩童的靜脈管路選擇指引總算找到了，出自 Vessel Health and Preservation: The Right Approach for Vascular Access 這本書，內有討論孩童的章節，其中一個漂亮的指引圖修改自澳洲昆士蘭州的Children's Health Services的指引。 (小編按：嬰兒Infant, 小小孩todder,孩童children應該都適用，新生兒neonate能不能一體適用有待驗證) 考量靜脈管路所需治療時間 想法很直覺簡單，也是以治療預期放置管路的時間來做大分類： 一周即一周以內、一周至三個月、大於三個月。  然後再依所治療的需求來挑選合適的管路裝置 一週以內： 等張、非刺激性、酸鹼度適中(pH 5-9)或滲透壓小於600m osm /L： 周邊靜脈導管 (peripheral IV)或中線導管(Midline catheter) 酸或鹼的藥物(pH 5-9)：中線導管 周邊靜脈導管困難建立、需要多次抽血： 無隧道的中央靜脈導管 (non-tunneled central venous catheter) 幹細胞收集(stem cell harvest)或短暫血液透析： 無隧道的血液透析導管( non-tunneled dialysis catheter) 高張溶液、有刺激性、或滲透壓大約600m osm /L、或靜脈管路建立困難或有限時：周 邊置放之中央靜脈導管 (PICC, peripherally inserted central venous catheter) 放置一周至三個月： 需要連續或間斷的輸注(infusion or bolus)藥物且不常抽血者： 周邊置放之中央靜脈導管 (PICC) 周邊靜脈太細而不易置放，其他不適合PICC： 隧道的中央靜脈導管 (Tunneled non-cuffed CVC) 放置需要大於三個月 需要連續輸注藥物(全靜脈營養、長時間抗生素治療)： 隧道的中央靜脈導管 (Tunneled cuffed CVC, e.g. Broviac catheter) 頻繁間斷輸注藥物或抽血(如固定時段要輸血、藥物輸注)： 人工血管導管及座 (Tunneled implanted Venous Port Device) 長期血液透析： 隧道的血液透...

成人中央靜脈導管的選擇 今天晨會討論如何選擇不同類型的中央靜脈導管，怎樣的患者需要何種靜脈管路，周邊靜脈管路還是中央靜脈管路？原文是來自 CDC的合適選擇CVC ，期刊論文來自 Annal of internal Medicine 。這個方法叫做MAGIC(The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters)，他是參考使用日期長短來做為選擇的依據，因為在 預防CLRBSI 的其中一項就是在「不需要管路的時候就移除」，所以預期使用靜脈管路多久，以及對病患侵入性的程度做會選擇依據。 這邊所說的合適(Appropriateness)是指做這一項動作的淨利大於淨弊，不考慮花費。 這篇先討論成人患者的選擇，至於小孩的選擇大致相同有些微差異，在諸如PICC的選擇可能有所不同而下篇文章再討論。 (小編：這篇論文根本是推PICC) 以往經驗都是 護理師說周邊靜脈打不到，醫生來放中央靜脈導管。病人要化療，來找外科做人工血管！ 不過時代的演進，有好工具應該也要會用

在此介紹疝氣復位的小撇步，主要用在腹股溝疝氣，其他疝氣也能相似的操作！ 提早讓疝氣推回去，可以避免臟器卡住壞死，進而避免緊急手術的施行！

在外科急診常有下述情景：年輕的媽媽焦急地抱著一個剛會走路的小孩求診。小孩扶著一隻手臂、哭鬧不安……； 媽媽慌亂的說：「醫生！我只是拉了他 (她) 一把，他 (她) 的手就不能動了！是不是骨頭被我拉斷了？」。

割包皮，專有名詞為「包皮環切術」，這堪稱最古老的手術，從埃及時代就有記載。 包皮在嬰幼兒時像花苞一樣包著，不用刻意退開清洗。孩提時含苞待放，青春期展露盛開。 儘管如此，包皮的空隙在青春其後沒有清潔也是會長垢（右圖） 若是割完包皮後就很好清潔（左圖） 割包皮的好處 一，解除包莖所造成的問題：由於包皮長期包著陰莖頭，包皮內濕度、溫度增高，細菌容易生長繁殖而發生炎症，久而久之，這樣就形成包皮和陰莖頭粘連（粘連性包莖），包皮垢的形成。 二、可以降低陰莖皮膚感染的發生率達三倍， 如龜頭包皮炎。 三、降低尿道感染的發生率達十倍，包皮垢的刺激，加上尿液的經常浸漬，往往引起反復性的 細菌包皮陰莖頭炎 ，導致陰莖頭腫痛化膿，重者引起潰爛，尿道口狹窄，甚至發生排尿困難。 四、儘管無法降低梅毒或淋病的傳播，但可以降低人類免疫缺乏病毒（HIV）感染的風險達到60%或者降低人類乳突病毒（HPV，女性子宮頸癌的誘發因子之一或者男性陰莖癌等生殖性的癌症）感染的30％的風險。 割包皮的壞處 立即風險：出血、感染、陰莖受傷等 長期風險：包埋式陰莖（buried penis）、尿道口阻塞（meatal stenosis）等，少部份需要再次手術。 但這些過去文獻報導計算起來問題大約有3%，在有經驗醫師操作下，風險更低又更安全。 術後會痛多久 青春期以前，年紀越小，恢復越快，術後大約疼痛2天，術後第三天開始比較敏感，摩擦到才會疼痛，術後第二個禮拜，敏感度降低，可以正常活動。 青春期和以後，疼痛在術後一周，但會逐漸降低，碰觸到或摩擦到才會疼痛。在術後第二周會疼痛感減低，但龜頭會很敏感。 男孩子是不是一定要割包皮？ 不一定。 正常的孩童不一定要割 ，但是美國小兒科醫學會在2012的政策聲明，比較 好處跟壞處之下，會建議割包皮 ，這些健康好處並不足以到要建議每個男新生兒要常規割包皮，所以要和家屬共同討論。所以決定權在父母或者小孩自己了(這邊會牽扯到醫學自主權，不過不再此詳述)。但若是 包皮過長、過緊及反覆發炎的孩童，就建議割包皮 ，好處相較於壞處多更多！ 誰不能割包皮？ 通常是陰莖的其他問題不能割包皮 尿道下裂，包皮可作為修補尿道下裂的材料； 陰莖受組織牽扯彎曲(Chordee)； 隱藏式陰莖：陰莖埋藏在周圍脂肪組織中使它外露的部分很短； 陰莖扭轉：陰莖底部...

這裡放著我過去中央靜脈導管放置小技巧，這算是通則的小方法，適用於內頸靜脈、鎖骨下靜脈等位置。

今天創傷外科的死亡及併發症討論會提到幾個個案，其中之一是疑感染所致急性心包膜炎進展到心包填塞。 圖片參考自：Blausen.com staff (2014). "Medical gallery of Blausen Medical 2014". Wiki Journal of Medicine 1(2). 心包填塞的病生理、症狀和影像學診斷則不詳細說明了，請參考 醫學影像學習園地 。 若是遇到了，要如何處置和思考的點呢？ 何時需要心包穿刺術 創傷性的心包填塞，是需要透過開胸手術的心包膜切開術(pericardiotomy via thoracotomy)，心包穿刺術只是暫時緩解症狀，仍需要緊急開胸。 非創傷性的心包填塞（如感染所致）則需要心包穿刺術(Pericardiocentesis)有幾種考量包含減輕心包填塞的症狀、心包積液的診斷。 禁忌症 心包積液穿刺術無絕對禁忌症，只有相對禁忌症：凝血功能異常和主動脈剝離或心肌破裂所致心包填塞。 一些注意事項 病人擺位，平躺或semirecumbent position at a 30- to 45-degree angle 放鼻胃管，避免胃脹而誤戳胃 局部麻醉！ ECG監測器 穿刺針頭可以用鱷魚夾接上V1導極，來偵測有無刺到epicardium ，若有可以看到immediate ST and PR segment elevation with ventricular and atrial contact, respectively。 超音波導航！用2 to 4 megahertz (MHz) probe來看(A standard curvilinear probe works well for subcostal views but a small footprint curved transducer improves intercostal imaging） 參考資料 初撰於2018/07/06 修改於2025/01/02

(Reference: https://zh.wikipedia.org/wiki/江南Style) 這篇也是給初學者的，注意大叔的腳姿勢！ 股靜脈解剖Anatomy！ 這邊大概是intern最熟悉的地方，抽動脈血的比較好抽的地方，朗朗上口的口訣NAVY，由外而內，Nerve股神經、Artery股動脈、Vein股靜脈、lYmph淋巴(或者是兩腿緊閉後雙側腹股溝和兩腿內側低陷處形成Y字形)。 所以要確定股靜脈，臨床上可以摸到股動脈後內側約1cm處，為血管入針點(所以皮膚入針點為腹股溝韌帶往腳側1cm處，讓皮膚到血管的靜脈管路和血管不是那麼垂直) 這樣就結束了嗎？ 大部分是，但解剖學上總有一部分股動脈和股靜脈會有重疊(overlap)還有脈搏摸不清楚(如心臟停止等狀況) (Reference: http://us.i1.yimg.com/us.yimg.com/i/edu/ref/ga/l/549.gif ) 還是解剖學Anatomy(T_T) 摸腹股溝韌帶(inguinal ligament)中點，腳側邊緣的位置(先確認前上髂脊anterior superior iliac spine (ASIS)和恥骨結節( pubic tubercle) 的中點)大約在股動脈的內側，在內側1cm處，入針點約為腹股溝韌帶往腳側2cm處皮膚入針(這樣進針約20-30度到血管，如此管路和血管才不會角度太小) (Reference: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gray321.png) 把腳開開 因為股動脈和股靜脈還是會有重疊的部分，Clinical Procedures in Emergency Medicine, 4th ed就有提到，把髖關節外展(hip abduciton)和大腿外側旋轉(external rotation)(要放中央靜脈導管的那肢放成Frog leg position如下)可以減少重疊機率，當你指下確定股動脈在噗哧噗哧的跳動時，在內側匝針而打中血管的機會就上升了。 有幾篇論文實際用超音波去計算減少重疊的範圍，在成人部分，Frog leg position增加股靜脈放置中央靜脈導管的部分；而在小孩部分，Frog leg po...

初學者再辛苦放完胸管後，總會困擾要如何固定，要把線繞多少圈才會緊不會鬆脫。 能抓老鼠的就是好貓 要如何固定胸管，能固定的好，不會滑出來也不會縮進去。老師傳下來的應該都是能固定住，不過有些是不是很複雜呢。打的時候繞線繞得很辛苦。要去拔胸管的時候，找半天不知道要剪掉哪條線才能哪出剩餘的線把胸管的傷口封起來。 簡單易懂易操作 以下有兩種方法用縫線固定方式我覺得是目前看到比較簡單，但也能輕鬆固定的方式，你喜歡哪項？還是你有更好的方法呢？ (編按：也有人不用縫線固定，新時代有新時代的方法) 第一方法，傳統法 這個我想是最精簡又能有固定效果的方法，是Robert在1982年在Annals of Emergency Medicine提出(為啥沒有連傳下來呢，可能管子真的會亂跑(?))，以論文的圖片來解說好了 圖1. 這是固定完後的樣子 圖2. 在胸管的傷口固定一針後現在胸管上繞三圈(能固定就好)，左手大拇指拉出的部分線段 圖3.  在左上大拇指和以繞完胸管的線的另外一端打結 圖4. 優雅地翹出無名指，把繞在胸管上的線固定在胸管上 另外一端帶針頭的線縫到胸管傷口另一側 針頭穿過皮膚後和一開始的線尾綁緊打結 圖5.  要拔胸管時剪斷任一條，然後抽出胸管後把切斷的線拉緊   圖6. 拉緊後把傷口關起來吧   第二個方式 看起來比較牢靠(Jo'burg method有很多變形，但是萬變不離其宗)，不多說，放一片網路上分享的示範影片： 參考資料 Robert R.Simon, et al. A new technique for securing a chest tube . Annals of Emergency Medicine. 1982 D Maritz, C McLauchlan. A novel way to secure a chest drain. Ann R Coll Surg Engl. 2014 Daniel J Ablett, et al. The modified ‘Jo'burg’ technique for securing intercostal chest drains .  M.A. Rashid, T. Wikström, P. Örtenwall. A...

「一針上」臨床上需要中央靜脈導管置放，緊急狀況下常需要快速建立，這就考驗操作者的功力（是說靜脈這麼大條怎麼會那麼困難呢，除了解剖學上變異，管腔內容積不夠靜脈扁了也增加困難度） 步驟資料寫了很多，但這篇寫上要點： 鎖骨下打法 我覺得最重要的心法，「心中要有anatomy」(鎖骨下靜脈附近的解剖列在後面說)，首要避免併發症，避免戳到動脈和肺，所以首要觸摸肋骨知道第一肋和第二肋的位置，然後想像出第一肋和第二肋所畫出的平面(第一肋後上方可能會有肺組織但不會前凸過這平面)和鎖骨這一條線中間所構築的空間，就是針頭尋找處，注意大部分情況動脈在靜脈下方，不要盲目讓針頭亂戳。 入針處 大同小異，初學者會抓離太靠近鎖骨，入針處離鎖骨遠一點到三角肌和胸大肌交界處(deltopectoral groove)都無妨，常用處如下。 鎖骨中段和內3/1段交界(the junctions of the middle and medial third of the clavicle)外側1至2cm。往鎖骨後(躺平時鎖骨的下方)約2公分(每個人鎖骨厚度不太一樣，頂到鎖骨在往下探)。 三角肌和胸大肌交界處(deltopectoral groove)，鎖骨下側1cm。 在鎖骨轉彎處外側一手指寬處。 UptoDate說避免一直頂到骨膜，這樣有可能會造成針腔的阻塞 入針後，針頭開口切面朝下腳側，可以讓guide wire順著靜脈往右心房。 (Ref: UptoDate: Placement of subclavian venous catheters) 針前進的方向 入針後，針行進的方向，我有兩個方式，第一個方式最常用， 第一是，沿著鎖骨朝胸骨上切跡(suprasternal notch)的方向前進，大約平行對齊內側鎖骨的方向前進(不要往下探不然容易刺到肋膜)，就會遇到。 第二是，針朝鎖骨內三分一處下方處(但針是往頸部方向前進，胸鎖乳突肌下緣處)，也會中，不過避免戳太深。 鎖骨上打法(Supraclavicular approach) 這我沒試過，UptoDate介紹的。 入針點 入針點在胸鎖乳突肌鎖骨端(胸鎖乳突肌後1公分)和鎖骨(鎖骨頭側1公分)的交界處，針大約俯角(此時病患是仰躺)10到15度，大約平分胸鎖乳突肌鎖骨端和鎖骨的交角。 ...

Case courtesy of Dr Henry Knipe, Radiopaedia.org . From the case rID: 29717 大部分成人置放中央靜脈導管，初學者常有暨左邊脖子放16公分、右邊20公分等等，等照完胸部x光再來調整。

氣管內管(ETT)放置深度 氣管內管置放後，其尖端有一定的位置，太深會放到左邊或右邊的支氣管或是傷到支氣管分叉交界處，太淺又很容易在病患頸部屈曲或伸展時滑動而跑出來。 要怎麼判定置放位置是合適的呢？