教學現場中知識的詛咒（The Curse of Knowledge in Surgical Education）

在高度依賴師徒傳承的領域，「知識的詛咒」不僅影響醫病溝通，

更在資深與年輕醫師之間，構成了一道雖無形但極其頑固的教學障礙。

外科學是一個高度依賴「師徒制」傳承的領域，其核心在於複雜程序與認知技能的轉移。

手術室裡的教學，是高風險情境，更放大了這種認知偏誤所帶來的後果。

專家新手之間的鴻溝：心智模式的根本差異

資深醫師（專家）與年輕醫師（新手、受訓者）之間最根本的差異，在於他們心智模式的轉變 。這有三個因素：內隱知識、知識自動化及無法重建新手路徑。

內隱知識（Tacit Knowledge）的主導地位

外科的許多技能屬於「內隱知識」——那種極難用言語清晰表達、基於經驗的「訣竅」（know-how）。

例如，感受組織的張力、預示問題的細微視覺線索，或是在複雜手術中直覺性的下一步。

一位專家外科醫師「知道的，比他們能說出口的還多」。

這種知識是透過多年的「做中學」（learning by doing）累積而成，無法完全被教科書所編纂。

專業技能的自動化（Automation of Expertise）

對資深內科醫師而言，多年的臨床經驗已將無數基礎知識、診斷步驟和治療常規內化為一種「第二天性」。

這些基礎步驟已經被整合進複雜的基模（schema）中，淡入其記憶背景 。

當他們解釋一個病例或下達指令時，他們的大腦會自動跳過這些在他們看來「理所當然」的基礎環節。
隨著外科醫師的專業知識增長，他們的知識會從陳述性（「知道是什麼」）轉變為程序性（「知道如何做」），許多基礎步驟會變得自動化，甚至無法被意識所觸及。

他們在打結時，已不再思考每一個單獨的步驟；整個動作已是一個流暢的整體。

這種自動化是專家的標誌，卻也使他們幾乎不可能為新手拆解這項技能。

放大到其他職業，跟「快思慢想(Thinking, Fast and Slow, by Daniel Kahneman)」這本書提出的觀點一樣，老手在腦中已經變成反射動作，但對於新手還需將知識一一鍊結。

無法重建新手路徑：

正因為這種自動化，專家實際上已經忘記了當初一步一步學習這些知識時的感受和困難點 。他們很難想像一個缺乏這種內建心智模式的大腦是如何看待問題的。

這就造成了所謂的「專家—新手鴻溝」（expert-novice gap），即兩者在知識組織和解決問題的方法上存在根本性的不匹配 。

臨床中的困境

這種心智模式的差異，在日常教學互動中會以多種形式顯現，也造成臨床現場或教學現場的困境甚至窘境。

「看一次、做一次、教一次」的謬誤

傳統外科訓練模式（Halstedian model: See One, Do One, Teach One），極易受到這種偏誤的影響。一位專家醫師示範一項手術，並假設所有關鍵步驟都是可觀察的。

然而，最重要的元素——決策制定、問題預判、對細微線索的解讀——本質上是認知活動，是看不見的。

受訓者看到了「做什麼」，卻完全錯過了「為什麼」與「如何做」，這導致學習效率低下，並可能引發錯誤。

關鍵資訊的遺漏

當專家外科醫師被要求憑記憶描述一項手術時，他們自動化的知識會導致他們遺漏大量必要的步驟和決策點。

資深醫師會基於模式識別和豐富經驗，迅速給出診斷結論或治療方案。

然而，對於仍在學習按部就班進行鑑別診斷的住院醫師或醫學生來說，這種跳躍式的結論會讓他們感到困惑，因為他們無法看見導師腦中那套複雜且隱性的推理過程。

一項研究發現，在沒有特定提示的情況下，專家在描述一項手術時，遺漏了將近 70% 的必要決策步驟。[1]

另一項關於結腸鏡檢查的研究顯示，專家醫師在常規教學中，未能清晰表達他們正在進行的超過一半的關鍵「如何做」步驟和認知決策。 

他們並非刻意隱瞞資訊；他們被自身的流暢性所「詛咒」，已無法再「看見」那些被大腦整合為單一區塊的獨立步驟。[2]

對背景知識的錯誤假設

資深醫師在教學時，常不自覺地假設年輕醫師已經具備了某些先備知識。

例如，一位心臟科權威在解釋一個複雜的心電圖時，可能會忘記年輕醫師對於最基礎的電生理概念還不夠熟練，導致後者完全無法跟上教學的節奏。

此外，專家醫師會使用行話或簡稱，並假設年輕醫師能夠理解。

給出模糊的指令，如「注意那個出血點」，並假設年輕醫師知道該尋找哪些特定的視覺線索。

無效的評估與回饋

知識的詛咒同樣會影響資深醫師對年輕醫師的評估。

他們可能會因為年輕醫師無法理解他們認為「簡單」的概念而感到不耐煩，甚至給出「不夠努力」或「缺乏悟性」的評價。

這種挫折感源於他們無法從對方的視角出發，理解其學習瓶頸所在。

醫學層級結構的加劇效應

醫學領域高度層級化的結構，使得知識的詛咒呈現出一種「瀑布效應」。

從主治醫師、總醫師、住院醫師到實習醫師，每一層級相對於其上一層級都是「新手」。

因此，詛咒在每一個專家與新手的溝通介面都會發生作用：

主治醫師對住院醫師受詛咒。

住院醫師對實習醫師受詛咒。

而整個醫療團隊的每個人，都可能對病人受詛咒。

而這些階層的知識落差，可能導致跨科部溝通的混亂，以及治療計畫的衝突。

那要俗如何縮短鴻溝？

從個人意識到系統性改革，要緩解資深醫師在教學中的知識詛咒，需要個人與系統層面的共同努力。[3]

個人層面：培養後設認知與採用結構化工具

意識與同理心

資深醫師首先需要意識到此偏誤的存在，並有意識地努力回憶自己當初學習時的狀態 。

結構化評估

在評估受訓者時，可以採用如 SKAIR 記憶法 這類的結構化工具，強制自己放慢思考（Slow Down）、了解偏誤（Know Your Bias）、考慮其他可能性（Alternative）、獲取更多資訊（Information）並進行反思（Reflect） 。

這有助於從直覺判斷轉向更客觀的分析性評估。

明確化教學

刻意將自己腦中隱性的思考過程「外化」，用清晰、具體的語言和步驟來解釋診斷思路，而非僅僅給出結論。

結構化的回饋（Structured Feedback Models） 

模糊的回饋是知識的詛咒的一種症狀。實施結構化的回饋模型，能促成更深思熟慮且平衡的對話。

可以參考潘德爾頓原則（Pendleton's Rules）：透過先請受訓者自我評估哪些地方做得好、哪些地方可以改進，然後再由指導者提供其觀察，從而建立一種對話。

這個過程鼓勵自我反思，並讓指導者洞悉受訓者的思維過程，有助於找出特定的知識缺口。

系統層面：改革師資培育與課程設計

鷹架理論（Scaffolding）

有效的教學策略應如同搭建鷹架，在初期為新手提供高度詳細、按部就班的指導（高支持），然後隨著年輕醫師自身心智模式的建立而逐漸減少支持 。

這正好對抗了專家那種跳過基礎步驟的自然傾向。

案例導向去偏誤

課程中可以設計一些特殊的教學案例，這些案例會刻意引導學習者走向一個明顯但錯誤的診斷，迫使他們體驗認知偏誤的陷阱，並練習應用去偏誤策略來反思自己的思維過程 。

結論

資深醫師在教導年輕醫師時所遇到的「知識的詛咒」，是一個源於專家認知結構的系統性問題。

解決之道不在於否定或削弱專業知識，而在於知道鴻溝！

並透過結構化的教學與評估工具，有意識地為專家與新手之間架起溝通的橋樑。

編者按：

Pendleton 模型（1984）強調以對話為基礎，引導學習者自我反思。在忙碌的臨床工作中，這不需是冗長的會議，哪怕只是術後刷手台旁、或茶水間的五分鐘對話，都能應用這套結構：

確認意願與情境 (Check readiness)：

教學者應先確認學習者是否準備好接受回饋。

「你現在方便嗎？我想花幾分鐘跟你聊聊剛剛那個……（特定事件，如：插管、病情解說）？」 

選擇一對一的場合、掌握即時性（趁記憶猶新時），並溫和地開場。

學習者先說 (Learner states what was done well)：

教學者提問：「你覺得剛剛的過程中，你哪些部分做得不錯？」
這是 Pendleton 模型的關鍵。先聚焦於正面，能大幅降低學習者的防衛心，建立安全感。

教學者強化與補充 (Facilitator reinforces positives)：

教學者肯定學習者的自我觀察，並補充自己看到的優點。

必須具體，而非空泛的「不錯」。例如：「我同意，你在跟家屬解釋時，語速很穩定，並且有用他們聽得懂的語言。」

學習者提出改善點，教學者共同擬定計畫 (Learner suggests improvements & Action plan)：

教學者提問：「那你覺得，如果下次再遇到類似情況，你有哪些地方可以做得不一樣或更好？」

在學習者提出反思後，教學者才提供建議：「關於你提到的[某個困難點]，或許可以嘗試...」

最後，雙方形成一個具體的行動計畫。「那麼，我們同意下次你……你可以先閱讀……（某篇指引），下次我們再演練一次。」

參考資料

1. Clark RE, Pugh CM, Yates KA, Inaba K, Green DJ, Sullivan ME. The use of cognitive task analysis to improve instructional descriptions of procedures. J Surg Res. 2012 Mar;173(1):e37-42. doi: 10.1016/j.jss.2011.09.003. PMID: 22099596.
2. Sullivan ME, Ortega A, Wasserberg N, Kaufman H, Nyquist J, Clark R. Assessing the teaching of procedural skills: can cognitive task analysis add to our traditional teaching methods? Am J Surg. 2008 Jan;195(1):20-3. doi: 10.1016/j.amjsurg.2007.08.051. PMID: 18082538.
3. Leppink J, Duvivier R. Twelve tips for medical curriculum design from a cognitive load theory perspective. Med Teach. 2016 Jul;38(7):669-74. doi: 10.3109/0142159X.2015.1132829. PMID: 26806279.

初撰於2025-10-26