小逸文筆記

在當代醫學教育的宏大敘事中，一個令人不安的悖論正逐漸浮現：醫療技術的每一次飛躍性突破，似乎都在無意中削弱了新手醫師獲取核心技能的傳統路徑。

NEJM期刊統計，中央靜脈導管的放置，氣胸併發症以鎖骨下靜脈放置最高，內頸靜脈次之。 這是統計。但為什麼會氣胸，第一是對於解剖學構造的不清楚，以至於戳不到血管的時候盲目方向亂戳。

在急性腹症（acute abdomen），前輩們都會問有無腹膜炎，靠理學檢查來得知。 嚴重腹膜發炎，電腦斷層或許可以看出一些端倪，但臨床上不好察覺。 所以電腦斷層腸用來探尋造成腹膜炎的可能原因。 （腹腔器官解剖圖） 但哪些理學檢查較高的診斷機率？ 編按：這一篇適合出入臨床，或者非消化系外科醫師閱讀（很常在摸肚子診斷腹膜炎的消化系外科醫師可能會覺得太淺）

雖然說是新方法，但其實很久了超過20年！ 生物膠、傷口快乾膠、組織黏膠、組織黏著劑（Tissue glue或Tissue adhesive）、傷口黏著劑、黏著液等有許多種稱號，功用就跟小北百貨賣的快乾膠、三秒膠、萬能膠相似，把身體組織（皮膚等）黏在一起。

今天跟一台手術，主刀學長（外傷一般外科的明日之星），他說值班時聽著學弟妹報會診案例，有些人就是不放心，但你怎教就是教不會，有些人就是一樣重點放不對或者一直沒有報到重點。此外就跟我分享了柯P曾經在城市CEO講堂主講「白色的閱讀力量」：「學問有4個境界，最高境界就是「不知道自己知道」，也就是學問已轉化為自己知識的直覺反應。」

解剖構造的機制 在肘關節的解剖學構造中，橈骨與尺骨近端由環韌帶 (Annular ligament) 相連結。靠這環韌帶維繫肘關節作内旋、外旋動作穩定：手前臂在外旋時，橈骨、尺骨並列平行，環韌帶會拉緊；而内旋或轉為中位時，橈、尺骨交叉，環帶會變鬆。

先講定義配合大圖 肛門膿瘍(perianal abscess)：肛門旁有膿瘍堆積。常見於二歲以下的兒童 肛門廔管(fistula-in-ano, perianal fistula) ：肛管(直腸和肛門的交界處)和肛門外旁的皮膚有不正常的通道連接。

住院患者常需要評估是否需要靜脈點滴， 這也是每日看病人的重點： 這患者需要靜脈輸液補充水分或電解質嗎？ 當一個人無法經口進食達到正常需求時就可以補充，不需要的時候就要停掉。 (編按：住院沒有吊點滴就不像在住院這是錯誤觀念~~)

某次急診看會診遇到，吞入異物，這異物還是鈕扣型電池，這下傷腦筋了。 

困擾我許久的肩頸痛在最近幾天越來越明顯，所以下班後都會固定要伸展和活動，舒緩疼痛。注意工作時的姿勢變成我很重要的課題。 姿勢影響效率 這篇文章是出自Surgeon as educator裡面的 Surgical Ergonomics 。完整提到外科手術時手術醫師的姿勢也會影響醫師身體的健康、避免工傷以及手術整體的成果(病人安全、醫護健康、手術效率)。這邊談論的是肌肉骨骼方面的受傷。 手術工作時的身體受傷 在open surgery的年代的受傷比較少(75%，大部分在肩膀和頸部)，但是在腹腔鏡、胸腔鏡時代後因手術而造成的身體傷害也變多(77-100%，肩膀頸部下背還有手腕及腳(在踩電燒吧?))。好家在有機械人手臂Robotic-assisted surgery，醫師可以坐著開刀而造成的傷害變少(41-53%)。 若分科的話，因手術造成的肌肉骨骼傷害盛行率，一般外科、胸腔科、神經外科、婦產科、骨科、耳鼻喉科都大約在70-80%，整形外科和泌尿科比較高(80-90%)，前者可能跟帶loupe或microscope姿勢很有關，後者可能看螢幕比較多有關。小兒外科在(50-60%)，最低是大腸直腸外科(36%)(小編：好意外!!!!!) 而這些受傷短期造成不適，進而影響手術的效率或者開刀方式的選擇，長期有可能減少收入和縮短外科生涯。 除此之外，文章內提到科技的進步，機械幫助人體身體負擔的一個好例子：Robotic surgery，坐在機器台前調好螢幕高度，可以大大降低頸部受傷，這是，但免不了的手指的活動和眼睛看螢幕時間增加，這都增加兩者疲勞受傷的機會。帶放大眼鏡Loupe的話書中有詳述。此外，頭燈headlamps在術中對眼睛也很好喔，當然要考慮它的重量… 以下講的都是參考的準則，因為病患有時手術角度的關係需要頭高、腳高、側一邊，有時會項開戰鬥機一樣扭來扭去，但原則大方向不變阿~ 站有站姿 若是站著開刀依人體工學姿勢：腰背挺直，中軸維持中線，雙腳大約與髖部同寬。若一台手術有多人，手術台的高度以最高的人為標準調整，其他較矮的人以腳凳來調整操作時的高度。 在Open手術(開腹開胸開頭開腦開骨盆) 頭前傾約20度(下巴微縮，頸部區屈15-25度)。 手術視野在正前方(小編：想要看但工作是拉勾的助手QQ)。不對稱的中軸傾斜容易造成腰背頸部旁的肌肉扭傷且增加椎間盤...

上一篇講成人的靜脈管路選擇，孩童的靜脈管路選擇指引總算找到了，出自 Vessel Health and Preservation: The Right Approach for Vascular Access 這本書，內有討論孩童的章節，其中一個漂亮的指引圖修改自澳洲昆士蘭州的Children's Health Services的指引。 (小編按：嬰兒Infant, 小小孩todder,孩童children應該都適用，新生兒neonate能不能一體適用有待驗證) 考量靜脈管路所需治療時間 想法很直覺簡單，也是以治療預期放置管路的時間來做大分類： 一周即一周以內、一周至三個月、大於三個月。  然後再依所治療的需求來挑選合適的管路裝置 一週以內： 等張、非刺激性、酸鹼度適中(pH 5-9)或滲透壓小於600m osm /L： 周邊靜脈導管 (peripheral IV)或中線導管(Midline catheter) 酸或鹼的藥物(pH 5-9)：中線導管 周邊靜脈導管困難建立、需要多次抽血： 無隧道的中央靜脈導管 (non-tunneled central venous catheter) 幹細胞收集(stem cell harvest)或短暫血液透析： 無隧道的血液透析導管( non-tunneled dialysis catheter) 高張溶液、有刺激性、或滲透壓大約600m osm /L、或靜脈管路建立困難或有限時：周 邊置放之中央靜脈導管 (PICC, peripherally inserted central venous catheter) 放置一周至三個月： 需要連續或間斷的輸注(infusion or bolus)藥物且不常抽血者： 周邊置放之中央靜脈導管 (PICC) 周邊靜脈太細而不易置放，其他不適合PICC： 隧道的中央靜脈導管 (Tunneled non-cuffed CVC) 放置需要大於三個月 需要連續輸注藥物(全靜脈營養、長時間抗生素治療)： 隧道的中央靜脈導管 (Tunneled cuffed CVC, e.g. Broviac catheter) 頻繁間斷輸注藥物或抽血(如固定時段要輸血、藥物輸注)： 人工血管導管及座 (Tunneled implanted Venous Port Device) 長期血液透析： 隧道的血液透...

成人中央靜脈導管的選擇 今天晨會討論如何選擇不同類型的中央靜脈導管，怎樣的患者需要何種靜脈管路，周邊靜脈管路還是中央靜脈管路？原文是來自 CDC的合適選擇CVC ，期刊論文來自 Annal of internal Medicine 。這個方法叫做MAGIC(The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters)，他是參考使用日期長短來做為選擇的依據，因為在 預防CLRBSI 的其中一項就是在「不需要管路的時候就移除」，所以預期使用靜脈管路多久，以及對病患侵入性的程度做會選擇依據。 這邊所說的合適(Appropriateness)是指做這一項動作的淨利大於淨弊，不考慮花費。 這篇先討論成人患者的選擇，至於小孩的選擇大致相同有些微差異，在諸如PICC的選擇可能有所不同而下篇文章再討論。 (小編：這篇論文根本是推PICC) 以往經驗都是 護理師說周邊靜脈打不到，醫生來放中央靜脈導管。病人要化療，來找外科做人工血管！ 不過時代的演進，有好工具應該也要會用

在此介紹疝氣復位的小撇步，主要用在腹股溝疝氣，其他疝氣也能相似的操作！ 提早讓疝氣推回去，可以避免臟器卡住壞死，進而避免緊急手術的施行！

在外科急診常有下述情景：年輕的媽媽焦急地抱著一個剛會走路的小孩求診。小孩扶著一隻手臂、哭鬧不安……； 媽媽慌亂的說：「醫生！我只是拉了他 (她) 一把，他 (她) 的手就不能動了！是不是骨頭被我拉斷了？」。