小逸文筆記

今天M&M提到幾個要點 缺血性腸炎、adynamic ileus（無動性腸阻塞）和mechanical obstruction（結構性腸阻塞）的鑑別，這在後面會提到如何辨別。 腹部腸音的重要性 腹膜炎所造成的休克，不一定是敗血性休克，一大部分是體液移到第三空間而造成低容積休克 以下就腸阻塞做鑑別，無動性腸塞不需因此而手術，腸阻塞有可能需要因此手術解決結構性的問題

在急診外科，常會遇到小孩子活繃亂跳樂極生悲頭撞到桌角門板或者小嬰兒從床上跌落撞到頭，通常家屬總會抱著焦急的心情跑來急診，問醫生：「醫生，這樣會不會有事？要不要做電腦斷層？」 (參考自 維基百科 )

今天創傷外科的死亡及併發症討論會提到幾個個案，其中之一是疑感染所致急性心包膜炎進展到心包填塞。 圖片參考自：Blausen.com staff (2014). "Medical gallery of Blausen Medical 2014". WikiJournal of Medicine 1(2). 心包填塞的病生理、症狀和影像學診斷則不詳細說明了，請參考 醫學影像學習園地 。 若是遇到了，要如何處置和思考的點呢？ 何時需要心包穿刺術 創傷性的心包填塞，是需要透過開胸手術的心包膜切開術(pericardiotomy via thoracotomy)，心包穿刺術只是暫時緩解症狀，仍需要緊急開胸。 非創傷性的心包填塞（如感染所致）則需要心包穿刺術(Pericardiocentesis)有幾種考量包含減輕心包填塞的症狀、心包積液的診斷。 禁忌症 心包積液穿刺術無絕對禁忌症，只有相對禁忌症：凝血功能異常和主動脈剝離或心肌破裂所致心包填塞。 一些注意事項 病人擺位，平躺或semirecumbent position at a 30- to 45-degree angle 放鼻胃管，避免胃脹而誤戳胃 局部麻醉！ ECG監測器 穿刺針頭可以用鱷魚夾接上V1導極，來偵測有無刺到epicardium ，若有可以看到immediate ST and PR segment elevation with ventricular and atrial contact, respectively。 超音波導航！用2 to 4 megahertz (MHz) probe來看(A standard curvilinear probe works well for subcostal views but a small footprint curved transducer improves intercostal imaging）

心跳和呼吸速率 十歲以上生命徵象正常範圍和成人相似 小於十歲可以從口訣記憶， 以下是在那年紀最大的呼吸速率和心跳速率 1-3-5-7-9 6-5-4-3-2 年齡(歲)  呼吸速率  心跳速率 1&以下         60                  160 3                  50              150 5                  40              140 7                  30              130 9                  20              120 血壓 那血壓呢？ 5 個百分比最低收縮壓是70 mmHg + 2倍歲數 備註： 新生兒Neonate(0-28days)是60mmHg 嬰兒Infant(1-12months)是70mmHg 參考資料 Pediatric vital signs reference charts

(Ref: https://en.wikipedia.org/wiki/Intravenous_therapy) 恢復組織灌流 輸液復甦(Fluid resuscitation )的目標是回復組織灌流(tissue perfusion)和細胞氧合(cellular oxygenation)以維持器官的功能。 Colloid留在血管內的時間長於crystalloid Colloid對血漿提供較大的容積 Crystalloid較容易產生水腫

哪些狀況下要使用 並非所有頭部外傷病患需要預防性的抗癲癇藥物。目前比較確定的有以下： Glasgow coma scale小於10分 顱骨凹陷 硬膜下出血或硬膜上出血 挫傷性出血 穿刺頭部外傷 二十四小時內有癲癇發作 所以一位Glasgow coma scale 12分，外傷性蛛網膜下腔出血的患者有需要抗癲癇藥物預防嗎？可以不用。 那可以考慮何種藥物   phenytoin 或 levetiracetam 劑量如何給予 Phenytoin    Loading dose: 15-18mg/kg, IVF over  30-60 minutes,    Maintenance dose: 100 mg Q8H    oral loading dose: 300 mg, Q6H, for a total of three doses (900 mg),  then oral 100mg Q8H Leveritiracetam    Loading dose: 20 mg/kg IV over 60 min    Maintenance dose:1000 mg IV Q12H (given over 15 min),  max til 1500 mg every 12 hrs (3000 mg/day). 

這個月在外科加護病房，希望自己的思路能重整一番。 這遍筆記參考自花蓮慈濟醫院外科加護病房評估重症病患的「八炫法則」，由字尾(tion或sion)諧音組成，口訣: 「VPN is A CR」。   八炫分別為：Ventilation、Perfusion、Nutrition、Infection、Sedation and Analgesia、Complication、Rehabilitation、Addition來幫助記憶。 以下分項詳述： 一、Ventilation 理學檢查視診、聽診有何異常？ 有無痰？ 氧氣供給(Oxygen support)現在使用甚麼？SpO2數值？ 若有喘，是道（呼吸道）、力（呼吸動力）或氣（氧氣給予或交換）哪個的問題？ 若有使用呼吸器，是用甚麼模式(mode)、FiO2多少、呼吸治療師記錄單上的parameter有哪些變化跟異常？是可否脫離呼吸器(weaning)？Weaning parameter如何？  有無新的ABG要判斷、 PaO2/FiO2多少？ 有無新的chest X-ray？判斷之。 Bedside sonography看到甚麼？有沒有肋膜積液？需不需要pleurocentesis？需不需要tube thoracotomy？  有沒有chest tube或pigtail drainage？引流物的性質（顏色、量多寡等等）？功能如何？需不需要移除？ 二、Perfusion 心跳、血壓？有沒有arrhythmia？有沒有用甚麼抗心律不整藥？有沒有inotropic agent(s)或vasopressor(s)？用哪些藥、dosage記得換成μg/kg/min。 會不會有relative or absolute adrenal insufficiency，需不需要給stress dosage of hydrocortisone？ 有無lactate level、ScVO2 level？需不需要(密集)測量？ **有無invasive hemodynamic monitor？需不需要置放？Swan-Ganz catheter最後一次的data？(至少報C.I., PCWP, SVRI) 位置對不對？PiCCO最後一次的data？(至少報C.I., GEDI, SVRI, ELWI) ***若有CVC，有沒有需要測

呼吸器，這也是西方醫學一個重要發明，讓呼吸衰竭的患者，有所扶持。 本篇分享臨床上重要的參數和會遇到的問題及調整，給新手參考！ 相關重要參數 1. 潮氣容積(Tidal Volume(VT))：10~15 ml/kg 成人    COPD：6~8ml/kg    ARDS：4~6ml/kg    Hyperventilation：12ml/Kg 孩童Children    8-16 years：8~10ml/Kg    0-8 years：6~8ml/Kg 2. Inspiration pressure吸氣壓力(15mmHg)    或V/C下：plat pr+PEEP—需評估潮氣容積    後慢慢增減吸氣壓力 3. Respiratory rate(RR)呼吸次數(成人12~14/min) 4. Flow rate氣流量(40~60L/min)50    COPD Flow設大：Ti短吐氣時間↑ 5. Inspiration time(Ti)(0.9~1.5”) 6. Sensitivity(-1~-2cmH2O或2L/min) 7. FiO2(0.4~0.6)：若不明情況則應先給予O2 100% support 8. PEEP(5cm H2O)；或依需要調整。 9. 波型：下降波 臨床上的問題 如何調整新每分鐘通氣量？ 每分鐘通氣量MV=VT*RR ,正常:5~10L/min 公式:new MV=old MV*(old PaCO2/new PaCO2) 如:一位40歲女性55Kg,ABG:pH=7.28, PaCO2=60,HCO3=29,BE=5,PaO2=75,SaO2=94%<呼吸器設定為A/C mode,TV=600,RR=12,若理想PaCO2為40mmHg,MV應如何調整？    Ans:(600*12)*(60/40)     =10800ml=10.8L 何調整新FiO2？ New FiO2= ( new PaO2/(a/A ratio)+ PaCO2 )/ (PB-PH2O) 簡算公式Rule of seven:(PaO2-100)/7  如:呼吸器FiO2:100%使用,F/u ABG之PaO2=240,    應如何調整新的FiO