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中醫之病機十九條摘要注

中醫診斷學裡的重點中的重點,提綱口訣:「五臟上下風寒濕,火五熱四須牢記。」

五臟病機:
諸風掉眩,皆屬於肝。
諸寒收引,皆屬於腎。
諸氣膹鬱,皆屬於肺。
諸濕腫滿,皆屬於脾。
諸痛癢瘡,皆屬於心。 上下病機:
諸痿喘嘔,皆屬於上。
諸厥固泄,皆屬於下。 風寒濕病機:
諸暴強直,皆屬於風。
諸病水液,澄澈清冷,皆屬於寒。
諸痙項強,皆屬於濕。 火病機五:
諸熱瞀瘈,皆屬於火。
諸禁鼓慄,如喪神守,皆屬於火。
諸病胕腫,疼酸驚駭,皆屬於火。
諸逆沖上,皆屬於火。
諸燥狂越,皆屬於火。 熱病機四:
諸脹腹大,皆屬於熱。
諸病有聲,鼓之如鼓,皆屬於熱。
諸轉反戾,水液渾濁,皆屬於熱。
諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬於熱。 內經:「諸濕腫滿,皆屬於脾,諸風掉眩,皆屬於肝。」 難經:「其病腹脹滿、食不消,體重節痛,怠惰嗜臥,四肢不收。」 李東桓:「脾病則怠惰嗜臥,四肢不收,大便溏瀉。」 《難經》「... 飲食勞倦則傷脾 ... ” 王旭高:“思慮傷脾之營,勞碌傷脾之氣。」

參考資料: 素問‧至真要大論、醫問(橡實文化)

腸阻塞(Ileus and intestinal obstruction)

今天M&M提到幾個要點 缺血性腸炎、adynamic ileus(無動性腸塞)和mechanical obstruction(腸阻塞)的鑑別,這在後面會提到如何辨別。腹部腸音的重要性腹膜炎所造成的休克,不一定是敗血性休克,一大部分是體液移到第三空間而造成低容積休克 以下就腸阻塞做鑑別,無動性腸塞不需因此而手術,腸阻塞有可能需要因此手術解決結構性的問題
腸阻塞(intestinal obstruction)症狀:腹痛、嘔吐、腹脹、便秘。腹痛(pain):典型腸阻塞的腹痛是間歇性絞痛(intermittent cramping pain)。 腹痛可次是突然或漸進的發生。絞扼性(strangulation)的腹痛通常是突然且劇 痛。 嘔吐(vomiting):越高位的小腸阻塞,嘔吐越明顯,且很快產生虛脫現象。 阻塞越久,嘔吐物越混濁,最後變成所謂“faeculent vomiting”,那代表很晚期 的阻塞了。若阻塞部位在迴腸末端,則嘔吐較不明顯,虛脫現像較遲緩。大腸的 阻塞甚至不會生生嘔吐,而主要是以腹脹表現。腹脹(Abdominal distension):腹脹的程度也因阻塞位置而不同。越下位的阻塞,尤其是大腸的阻塞,腹脹越明顯。有時可以在腹壁現察到腸蠕動。 便秘(absolute constipation):由於腸內含物受阻沒法到達肛門,因此典型的完 全阻塞的病人,不只沒有排便,也不會排氣。但在部份阻塞或較高位小腸阻塞的 病人則可能仍有排氣。 視診 除了觀察腹部是否有開刀的疤痕外,也別忘了檢查腹股溝是否有嵌入性腹股溝疝氣。若阻塞部位在小腸上端,視診也許看不到腹脹及腸脹。
觸診時通常腹部會有輕微的壓痛及反彈痛,但應該不會有典型的腹膜炎的現 像,若有明顯的腹膜炎及發生,則可能已產生絞扼性(strangulation)阻塞了。
聽診(Auscultation) 
聽診在診斷腸阻塞是最重要的檢查了。單純的腸阻塞應該可以聽到高頻率、 高活動性腸聲(high-pitch hyperactive bowel sound),典型的腸阻塞可聽到所謂 “金屬聲(metallic sound)”。若原來的典型腸阻塞症狀變為低活動性腸聲且產 生腹膜炎,則可能是腸已破裂或產生絞扼了。 敲診(percussion)
由於腸子充滿氣,因此腹部敲診時會有鼓聲(tympanic soun…

小孩頭部外傷電腦斷層輻射劑量和癌症(CT, head injury, and the radiation dose)

在急診外科,常會遇到小孩子活繃亂跳樂極生悲頭撞到桌角門板或者小嬰兒從床上跌落撞到頭,通常家屬總會抱著焦急的心情跑來急診,問醫生:「醫生,這樣會不會有事?要不要做電腦斷層?」

前一篇文章有討論到小孩頭部外傷何時建議做電腦斷層


2012年一篇發表在刺胳針(the Lancet),搜集了英國23年間(1985~2008) 17萬多人的資料,針對電腦斷層對兒童的長期影響進行回顧性分析(retrospective cohort),告訴我們:
認為頭部電腦斷層與腦部腫瘤和白血病有相關,輻射的劑量越高,相關性越強。(正相關)累積輻射劑量超過50毫西弗,得到白血病的機會會高出3倍;等於5到10次的頭部電腦斷層(註:0-15歲一次頭部電腦斷層造成紅骨髓暴露的能量約是 2-8 毫西弗)累積輻射劑量超過60毫西弗,得到腦腫瘤的機會會高出3倍;等於2到3次的頭部電腦斷層(註:0-15歲一次頭部電腦斷層造成腦部暴露的能量是 28-43 毫西弗)
先讓大家知道輻射劑量的參考值(原子能委員會提供): 胸部X光正面;正面+側面0.1毫西弗;0.3毫西弗低劑量肺部電腦斷層0.3~0.8毫西弗台灣民眾每年天然輻射約2毫西弗診斷性心導管檢查及冠狀動脈CTA(CT640切)3~8毫西弗每天抽一包煙罹癌風險度相對於輻射劑量10毫西弗
那多做一次電腦斷層,會增加多少的白血病或腦瘤的機會呢? 根據台灣104年的衛服部統計,白血病發生粗率是十萬分之13 。
做五次高出三倍,估算做一次若增加萬分之一的機率,發生率會提升至十萬分之23。
腦腫瘤發生粗率是十萬分之6。
做三次高出三倍,估算做一次若增加萬分之一的機率,發生率會提升至十萬分之16。

那來看看小還外傷或撞到頭危險的狀況好了
若撞到頭或是一次危險機轉的外傷,造成小孩曾經喪失意識、嘔吐、明顯的神經學症狀,小朋友腦出血的機會就有8%,需要開刀的就有1%。機率比較一下,或許做檢查所冒的風險比忽略腦出血的風險比率還低阿!

電腦斷層的用意是在確認有沒有腦出血的情形,以做病況的判斷,是否需要安排進一步的開刀以及住院。
如果沒有明顯的症狀,一般來說,醫師會建議在家密切觀察2~3週。但是小孩一開始或漸漸有明顯的症狀(曾經喪失意識、嘔吐、明顯的神經學症狀),還是做個檢查吧!


參考資料

Mark S Pearce, et al. Radiation exposure from C…

心包穿刺術(Pericardiocentesis)

圖片
今天創傷外科的死亡及併發症討論會提到幾個個案,其中之一是疑感染所致急性心包膜炎進展到心包填塞。 圖片參考自:Blausen.com staff (2014). "Medical gallery of Blausen Medical 2014". WikiJournal of Medicine 1(2).
心包填塞的病生理、症狀和影像學診斷則不詳細說明了,請參考醫學影像學習園地
若是遇到了,要如何處置和思考的點呢?

何時需要心包穿刺術創傷性的心包填塞,是需要透過開胸手術的心包膜切開術(pericardiotomy via thoracotomy),心包穿刺術只是暫時緩解症狀,仍需要緊急開胸。非創傷性的心包填塞(如感染所致)則需要心包穿刺術(Pericardiocentesis)有幾種考量包含減輕心包填塞的症狀、心包積液的診斷。
禁忌症 心包積液穿刺術無絕對禁忌症,只有相對禁忌症:凝血功能異常和主動脈剝離或心肌破裂所致心包填塞。

一些注意事項病人擺位,平躺或semirecumbent position at a 30- to 45-degree angle放鼻胃管,避免胃脹而誤戳胃局部麻醉!ECG監測器穿刺針頭可以用鱷魚夾接上V1導極,來偵測有無刺到epicardium ,若有可以看到immediate ST and PR segment elevation with ventricular and atrial contact, respectively。超音波導航!用2 to 4 megahertz (MHz) probe來看(A standard curvilinear probe works well for subcostal views but a small footprint curved transducer improves intercostal imaging)

小兒生命徵象(vital sign pediatric)

十歲生命徵象正常範圍和成人相似
小於十歲可以從口訣記憶,以下是在那年紀最大的呼吸速率和心跳速率
1-3-5-7-9
6-5-4-3-2 年齡(歲)  呼吸速率  心跳速率
3                  50              150 5                  40              140 7                  30              130 9                  20              120
那血壓呢? 5 個百分比最低收縮壓是70 mmHg + 2倍歲數 備註: 新生兒Neonate(0-28days)是60mmHg 嬰兒Infant(1-12months)是70mmHg

參考資料 Pediatric vital signs reference charts

輸液復甦(Fluid resuscitation)

圖片
(Ref: https://en.wikipedia.org/wiki/Intravenous_therapy) 輸液復甦(Fluid resuscitation )的目標是回復組織灌流(tissue perfusion)和細胞氧合(cellular oxygenation)以維持器官的功能。
Colloid留在血管內的時間長於crystalloidColloid對血漿提供較大的容積Crystalloid較容易產生水腫 ※Crystalloids
分成 hypotonic、isotonic或hypertonic fluid。

若用於resuscitation只用isotonic 和hypertonic fluid。hypotonic fluid(D5W或0.45% Saline)無法把volume留在血管內。hypertonic fluid(3%, 6%, 7.5%)用於traumatic brain injurycrystalloid的缺點主要容易edema formation而需要更多的volume以達到colloid的resuscitation效果。起始輸液復甦的選擇:Hemorrhagic shock / traumatic injury, Septic shock, Hepatic resection, Thermal injury, Cardiac surgery, Dialysis induced hypotension, 

※Colloid
分成非蛋白質類和蛋白質類,後者因可能造成腎臟受損而不用。
蛋白質類colloid包含 human serum albumin (5% and 25%) 和gelatin solutions (Plasmagel, Haemacell, Gellifundol). 存在intravascular 較crystalloid久、但較貴(可用較便宜的SFP)。
albumin
不用在first 24 hours post-burn,,但對於severe burns (>50%TBSA) after the first 24 hours可能有幫助。不適用於外傷的初始復甦不適用於 severe traumatic brain injury (Glasgow Coma Score (GCS) ≤ 8).可用於:和 pare…

頭部外傷病患處置之癲癇發作預防(seizure prophylaxis in traumatic head injury)

哪些狀況下要使用 並非所有頭部外傷病患需要預防性的抗癲癇藥物。目前比較確定的有以下:

Glasgow coma scale小於10分顱骨凹陷硬膜下出血或硬膜上出血挫傷性出血穿刺頭部外傷二十四小時內有癲癇發作
所以一位Glasgow coma scale 12分,外傷性蛛網膜下腔出血的患者有需要抗癲癇藥物預防嗎?可以不用。
那可以考慮何種藥物 phenytoin 或 levetiracetam

劑量如何給予 Phenytoin
   Loading dose: 15-18mg/kg, IVF over  30-60 minutes,
   Maintenance dose: 100 mg Q8H
   oral loading dose: 300 mg, Q6H, for a total of three doses (900 mg),  then oral 100mg Q8H

Leveritiracetam
   Loading dose: 20 mg/kg IV over 60 min
   Maintenance dose:1000 mg IV Q12H (given over 15 min),  max til 1500 mg every 12 hrs (3000 mg/day).

重症病患評估(ICU evaluation)

這個月在外科加護病房,希望自己的思路能重整一番。
這遍筆記參考自花蓮慈濟醫院外科加護病房評估重症病患的「八炫法則」,口訣: 「VPN is a CR」 「八炫(tion or sion)法則」。八炫分別為:Ventilation、Perfusion、Nutrition、Infection、Sedation and Analgesia、Complication、Rehabilitation、Addition來幫助記憶。

以下分項詳述 一、Ventilation (若有)喘,是道(呼吸道)-力(呼吸動力-氣(氧氣給予或交換)哪個部份的問題?理學檢查視診、聽診有何異常? SpO2數值? O2 support現在使用甚麼?
若有呼吸器,用甚麼mode、FiO2多少、呼吸治療師記錄單上的parameter有哪些變化跟異常?可否weaning?Weaning parameter如何? 有無新的ABG、要判斷、P/F ratio多少? 有無新的chest X-ray?判斷之。 痰的狀況(顏色、量等等),需不需要使用VEST? **Bedside sonography看到甚麼?A-line?B-line等...需不需要pleurocentesis?需不需要thoracotomy? **有沒有chest tube或pigtail?性質(顏色、量等等)?功能如何?需不需要移除? 二、Perfusion: 心跳、血壓?有沒有arrhythmia?有沒有用甚麼抗心律不整藥?有沒有inotropic agent(s)或vasopressor(s)?用哪些藥、dosage記得換成μg/kg/min。 會不會有relative or absolute adrenal insufficiency,需不需要給stress dosage of hydrocortisone? 有無lactate level、ScVO2 level?需不需要(密集)測量? **有無invasive hemodynamic monitor?需不需要置放?Swan-Ganz catheter最後一次的data?(至少報C.I., PCWP, SVRI) 位置對不對?PiCCO最後一次的data?(至少報C.I., GEDI, SVRI, ELWI) ***若有CVC,有沒有需要測CVP level?最近有無ICON的da…

成人及兒童呼吸器參數的調整(mechanical ventilator adjustment)

本篇分享臨床上重要的參數和會遇到的問題及調整,給新手參考!
相關重要參數 1. 潮氣容積(Tidal Volume(VT)):10~15 ml/kg 成人    COPD:6~8ml/kg
   ARDS:4~6ml/kg    Hyperventilation:12ml/Kg 孩童Children    8-16 years:8~10ml/Kg
   0-8 years:6~8ml/Kg 2. Inspiration pressure吸氣壓力(15mmHg)    或V/C下:plat pr+PEEP—需評估潮氣容積    後慢慢增減吸氣壓力 3. Respiratory rate(RR)呼吸次數(成人12~14/min) 4. Flow rate氣流量(40~60L/min)50    COPD Flow設大:Ti短吐氣時間↑ 5. Inspiration time(Ti)(0.9~1.5”) 6. Sensitivity(-1~-2cmH2O或2L/min) 7. FiO2(0.4~0.6):若不明情況則應先給予O2 100% support 8. PEEP(5cm H2O);或依需要調整。 9.波型:下降波 臨床上的問題 如何調整新每分鐘通氣量? 每分鐘通氣量MV=VT*RR ,正常:5~10L/min 公式:new MV=old MV*(old PaCO2/new PaCO2) 如:一位40歲女性55Kg,ABG:pH=7.28, PaCO2=60,HCO3=29,BE=5,PaO2=75,SaO2=94%<呼吸器設定為A/C mode,TV=600,RR=12,若理想PaCO2為40mmHg,MV應如何調整?    Ans:(600*12)*(60/40)     =10800ml=10.8L 何調整新FiO2? New FiO2= ( new PaO2/(a/A ratio)+PaCO2)/ (PB-PH2O) 簡算公式Rule of seven:(PaO2-100)/7  如:呼吸器FiO2:100%使用,F/u ABG之PaO2=240,    應如何調整新的FiO2?   Ans:(240-100)/7=20%,故應降20%調整為80%

心情

想說難得幾天的忙碌後,總算有空閒時間可以好好聊天分享,結果是陣吵架,完全沒有心情繼續分享,難道還會有好心情在下次的機會。
想不到我的心更脆弱不堪 只好繼續工作....