小逸文筆記

氣管內管(ETT)放置深度 氣管內管置放後，其尖端有一定的位置，太深會放到左邊或右邊的支氣管或是傷到支氣管分叉交界處，太淺又很容易在病患頸部屈曲或伸展時滑動而跑出來。 要怎麼判定置放位置是合適的呢？

這張大腿呈現著瘀青和水泡，永遠忘不了這一幕，患者本人是一位C 型肝炎患者，腳痛來急診，自述沒有受到撞擊，但是非常痛，按壓卻沒有那麼痛，心中晃過壞死性筋膜炎的念頭，抗生素治療，但此時已經頻脈，有休克現象。趕緊找整形外科做筋膜切開術，但終究敵不過病魔...壞死性筋膜炎可真是噩夢阿！

顳顎關節(temporal mandibular joint)脫臼 非外傷性脫臼，最常見是前位脫臼，下頜骨髁突(condylar process of mandible)往前移位。 徒手復位 口腔內復位：患者坐著略為前傾張嘴，操作者面對患者將雙手大拇指放在患者下臼齒，其餘四指抓住下頜骨轉角處，往下拉（對抗嚼肌）後略為往患者後方滑動就能復位。（ 參考此 ） 患者亦可平躺，操作者站在頭側面向患者，將雙手大拇指放在患者下臼齒，往患者下方推。（ 參考此 ） 口腔外復位：（沒試過， 參考 ） 工具復位法 針筒法：(很有趣，本人還沒試過， 參考此 )患者咬著10毫升的針筒（置於臼齒處），略為出力咬，讓門齒接近，透過嚼肌的力量方向造成下頜骨的髁突往下往後滑動，而達到復位效果。 復位時要點 必要時需要靜脈止痛或鎮定劑或肌肉鬆弛劑 操作者要保護好自己，可以用紗布墊在手和臼齒之間。 善用槓桿原理，患者坐著復位時，患者下頜低於操作者手肘會較好施力。 避免過度用力造成下頜骨莖突醫源性骨折。 參考資料 Medscape-Mandibular Dislocation Joint Reduction Chen YC, et al. A safe and effective way for reduction of temporomandibular joint dislocation. Ann Plast Surg. 2007 Jan;58(1):105-8. Gorchynski J, Karabidian E, Sanchez M. The "syringe" technique: a hands-free approach for the reduction of acute nontraumatic temporomandibular dislocations in the emergency department. J Emerg Med. 2014 Dec. 47(6):676-81"

燒傷病患有幾個考量點，屬於外傷病患範疇以及中毒病患來考量。 從ABC開始吧！ Airway若不安全的話就插管吧 1. 有 impending airway compromise徵象 包含了 stridor, wheezing, subjective dyspnea、a hoarse voice。 臉部下半和脖子的嚴重傷燒會進展成嚴重水腫而造成氣道阻塞。 吸入性(過熱的氣體、煙或蒸氣)的傷害會造成氣管的受傷 鼻孔、口周圍燒傷或有煙灰有可能表示著吸入性燒傷，有可能有口咽的黏膜受傷。 煙的吸入性燒傷有可能會進展成呼吸衰竭。 2. 預期需要長期抗戰： 燒傷面積大於60% total body surface area (TBSA)，可能快速惡化：須立即插管。  燒傷面積大 於40%TBSA也有可能需要大量的輸液，大量輸液在第二到三天會跑到第三空間而造成水腫，而有必要插管。 Primary and secondary surveys 除了最重要的Airway，ATLS告訴我們primary and secondary surveys尋找並處理life-threatening emergencies，此外： 當有爆炸傷害(blast injuries)或是現場環境未明時，頸圈是可考慮使用的。 胸廓的全層燒傷可能會導致呼吸通氣的限制，必要時考慮escharotomy 。 關於輸液 燒傷面積小於15%TBSA大部分只需要口服輸液 燒傷面積大於40%，需要大量輸液而兩條大管路的靜脈輸液管路(large bore PIV )是有必要的 必要時，靜脈輸液管路可以放在燒傷區，但要確保穩定。 輸液量 1. 燒傷面積計算： 成人： Rule of Nines 小孩： Lund and Browder  chart 2. % TBSA是計算2度以上的燒傷，不要算進1度燒傷。 3. 高估 % TBSA會導致 hypervolemia，而會產生相關併發症，如下 abdominal compartment syndrome、 extremity compartment syndrome(s)、 intraocular compartment syndrome、 pleural effusions

定義 廔管為在兩表皮化的表面有不正常的通道。 病因 一、術後併發症(75%) 吻合處破裂或滲漏：起因於血液供應不良、張力太大或滲漏、感染造成局部膿瘍。（若吻合時腸道不健康，如感染、缺血、壞死等） 不經意腸道損傷：起因於分沾粘或肚子腹壁吻合時導致 serosal tears或full-thickness tear，而沒有修補。 二、外傷性(traumatic)，包含醫源性或意外撞傷 三、自發性(spontaneous) 惡性腫瘤（臍尿管腫瘤 urachal tumor) 破裂的胃潰瘍或十二指腸潰瘍 放射性腸炎造成腸穿孔 腹內膿瘍 IBD (eg, Crohn disease)，不過大部份為的restorative proctocolectomy術後的術後併發症。 相關影響因子 自發性關閉的可能因子 End fistulas (eg, those arising from leakage through a duodenal stump after Pólya gastrectomy) Jejunal fistulas Colonic fistulas Continuity-maintained fistulas - These allow the patient to pass stool Small-defect fistulas Long-tract fistulas(more than 2 cm) 無法自發性關閉的因子 若服法解決可能因素，則考慮手術治療 用FRIEND 記憶： Foreign body Radiation Inflammation/infection/inflammatory bowel disease Epithelialization of the fistula tract Neoplasm Distal obstruction - A distal obstruction prevents the spontaneous closure of an ECF, even in the presence of other favorable factors; if present, surgical intervention is needed

Nexus 在一外傷病患若沒有以下，可排除頸椎神經受傷的病患（NEXUS criteria！）： 沒有頸部後側中線壓痛  沒有藥物、酒等中毒的證據 患者於正常的意識或精神狀態 沒有局部神經學缺損 沒有任何轉移注意力的受傷  CCR 另一準則則是The Canadian C-Spine Rules (CCR)不過他主要用判斷患者是否需要作X光或其他放射造影。分三種危險因子來評估：高危險因子有任一則需要影像學的檢查；低危險因子都沒有則需要影像學檢查；不能夠轉動頸部左右45度需要影像學檢查。 高危險因子： 患者大於65歲 明顯的受傷機轉，例如：高處跌倒(3尺以上)、二輪車對撞、頭部承受軸向重量等 是否有肢體感覺異常 低危險因子： 是否為單純從後側追撞（不包含翻車、與大型車輛撞擊、高速行駛、被推至迎面而來的車輛） 事故發生後，患者是否被發現坐於急診或門診中 患者是否有延遲發生頸部疼痛或者沒有任何頸椎中線的壓痛 運動功能： 患者是否能夠轉動頸部左右45度 參考資料 Eyre A. (2006). Overview and Comparison of NEXUS and Canadian C-Spine Rules.  Am J Clin Med , 3(4), 12-5.  

分級 AAST splenic injury grading Grade I：包膜下血腫小於10%的表面積，裂傷深度小於1cm Grade II：包膜下血腫佔表面的10-50%，裂傷深度1-3cm，沒有侵犯小樑血管(trabecular vessels) Grade III：包膜下血腫佔表面50%以上，裂傷深度大於3cm，或侵犯小樑血管。或包膜下血腫破裂；或脾臟實質內血腫 Grade IV：撕裂傷導致血管受損，大於25%的脾臟失去血流供應(devascularisation ) Grade V：脾臟整個裂開(shattered spleen)、供應脾臟的主要血管斷裂 處置 血流動力學穩定、合併低度創傷(I~III)、無明顯其他腹腔受傷或出血，考慮先觀察 血流動力學穩定，但CT Contrast extravasation（顯影劑外漏，代表進行中的出血)，可以考慮做血管栓塞治療 血流動力學不穩、腹膜炎徵象、postive FAST scan、Grade IV以上、保守治療無效者考慮接受手術(脾臟切除)、控制腹腔內出血 脾臟切除後：對S. pneumonia、Haemophilus、N. meningitides等感染造成敗血症機率上升。 參考資料 1. How to grade spleen injury

分級 AAST Liver injury grade，目前主要的分類法，依腹部電腦斷層下評估subcapsular hematoma(包膜下血腫)parenchymal hematoma(肝實質血腫) 和laceration(裂傷深度)的程度 Grade I：包膜下血腫小於10%的表面積，裂傷深度小於1cm Grade II：包膜下血腫佔10-50%的表面積，裂傷深度1-3cm，總長度小於10cm。肝實質內血腫直徑小於10cm Grade III：包膜下血腫佔50%以上的表面積，裂傷深度大於3cm。肝實質內血腫大於10cm，血管損傷伴隨持續出血（影像學上有顯影劑外滲）但在肝實質及肝包膜內。 Grade IV：撕裂傷影響25-75%的肝臟。或任一肝葉有1-3節(segment)受損，血管損傷伴隨持續出血（影像學上有顯影劑外滲）但出血有滲流到腹腔。 Grade V：撕裂傷影響超過75%的肝臟，或任一肝葉有大於3節(segment)受損或合併juxtavenous hepatic injury(如肝後下腔靜脈或中央肝靜脈) 。 持續出血：血管旁出現顯影劑滲出，或在影像顯影劑劑脈期再肝臟看到更亮的顯影。    處置 血流動力穩定者，初步處置為非手術治療。 血流動力不穩者，進行手術或血管栓塞。 有腹膜炎者，進行手術治療。 電腦斷層發現有contrast extravasation or vascular blush（代表進行性的出血）或持續出血的證據，考慮血管栓塞。 非手術治療的併發症：有再次出血、延遲出血、肝膿瘍、黃疸、膽道受損。主要在Grade 3以上出現。 參考文獻 https://radiopaedia.org/articles/aast-liver-injury-scale

通常嗆到當下，血氧掉，敗血症、休克等，胸部X光不一定會有肺炎的徵象，但隔天或後天後胸部X光就會有肺炎的徵象出來，嚴重的話會進展到急性呼吸窘迫症。 常發生部位 右肺（因為右肺支氣管較垂直） 未使用人工呼吸器患者： 吸入異物時患者體位是直立：右下肺葉的頂節 吸入異物時患者體位是平躺：右上肺葉的下節 使用人工呼吸器患者：上肺葉，特別右上肺葉 常見致病菌 口腔中厭氧菌anaerobes: bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, aerobic streptococci(e.g. peptococcus, peptostreptococcus) GPC: Viridans streptococci, staphylococcus aureus, streptococci 經驗性抗生素 第一線 Amoxicillin-clavulanate 1.2gm IV Q8H Ampicillin-sulbactam 1.5gm IV Q6H Ceftriaxone 2gm IV Q24H + Metronidazole 15mg/kg IV Q12H 第二線 Piperacillin-tazobactam 4.5gm IV Q6H Vancomycin 1gm IV Q12H + Ceftazidime 2gm IV Q8H+ Metronidazole 15mg/kg IV Q12H 如何預防 大哉問 參考資料 臨床使用抗生素手冊 第四版

定義： 兩根以上相鄰肋骨有兩處以上骨折。造成paradoxical motion of chest wall(吸氣時內縮吐氣時外凸) Ref: ATLS, 9th ed. 診斷： 臨床診斷，視診和觸診palpation of abnormal respiratory motion and creptiation of rib or cartilage fractures。blunt trauma patients with paradoxical or reverse motion of a chest wall segment while spontaneously breathing。 重要性： pulmonary contusion所造成的lung injury和restricted chest wall movement associated with pain 是造成hypoxia 的主因 Patients with flail chest have deranged respiratory mechanics and usually require positive pressure ventilation. 治療要點 initial treatment: adequate ventilation, administration of humidifed oxygen and fluid resuscitation(avoid volume overload) definitive treatment: adequate oxygenation, administer judiciously and provide analgesia to improve ventilation。 止痛應避免respiratory depression local anesthetics 包含intermittent intercostal nerve block and intrapleural , extrepleural, or epidural anesthsia 參考資料 ATLS, 9th ed. Flail chest in Medscape Acute care surger

這裡當一成人的昏迷指數是介在13到15分的情況下 什麼時候可以做電腦斷層掃描。

小朋友從床上摔到地板上，家屬慌慌張張跑到急診要檢查，但是小朋友眼睛有神伴隨著一點淚水看著你，要不要作頭部電腦斷層呢? PERCAN研究提供了我們一些臨床上的指引， 大於或等於兩歲的小孩 若有意識狀況有變化、GCS小於15分、有顱底骨折的徵象=>建議做頭部電腦斷層 若有嘔心嘔吐、嚴重頭痛、嚴重外傷機轉或有意識喪失為=>建議頭部電腦斷層或嚴密觀察 小於兩歲的小孩 若有意識狀況有變化、GCS小於15分、有可觸及的顱骨骨折=>建議做頭部電腦斷層 若有意識喪失大於五秒、非前額的血腫、嚴重外傷機轉或家長覺得小孩異常行為=>建議頭部電腦斷層或嚴密觀察 何時不用作頭部電腦斷層 兒童頭部外傷，若是六項因子都沒有，可以不用切CT，選擇嚴密觀察 ！因為屬於臨床上低風險腦部受傷的病患！ 一、小於2歲的預測因子 意識改變（昏迷指數小於15分或有躁動、嗜睡、反應變慢） 除了前額之外的區域有頭皮血腫 失去意識5秒以上 嚴重的受傷機制（汽機車相撞且被彈射出去、車子翻覆或其他乘客死亡、走路或騎腳踏車被行進中的車輛撞到、從大於0.9公尺的高度跌落、頭部被高速物體擊中） 觸診可摸到顱骨骨折 主要照顧者注意到有行為異常 二、2歲以上的預測因子 意識改變（昏迷指數小於15分或有躁動、嗜睡、重複問相同問題、反應變慢） 嘔吐 有失去意識 嚴重的受傷機制（汽機車相撞且被彈射出去、車子翻覆或其他乘客死亡、走路或騎腳踏車被行進中的車輛撞到；從大於1.5公尺的高度跌落、頭部被高速物體擊中） 熊貓眼、耳後區域瘀血等顱底骨折的表徵 嚴重頭痛  (陰性預測值99.95-100%, 敏感度：96.8-100%) 參考資料 Tintinalli's Emergency Medicine  Kuppermann N, et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet 2009; 374: 1160–70 Minor head trauma in infants a

死亡及併發症討論會另外一個印象深刻的是抽脂後併發敗血性休克而死亡的案例，有趣是她的腹水和膿瘍培養菌中長產氣單胞桿菌屬(Aeromonas hydrophila)，怎麼會長這菌呢？ 這隻革蘭氏陰性桿菌，醫療上會遇到問題是牠所造成的傷口感染（因在淡水中被刺傷刮傷等）和腸胃炎腹瀉(因會分泌類霍亂毒素)。 來勢洶洶 若蜂窩性組織炎或壞死性筋膜炎是因在海水或淡水中受傷引起，最常見的細菌還是S. auerus、Group A streptcocci，但還是要考慮有可能的致病菌Aeromonas hydrophila(淡水)及Vibrio vulnificus(海水)，需盡早給經驗性抗生素，病情常常快速惡化，必要時盡早施行筋膜劃開術甚至截肢，才能控制感染。若出現在肝硬化的病患，病情會快速惡化，進展成嚴重敗血性休克。 第三代抗生素cover GNB 經驗性抗生素第三代Cefalosporins+ tetracyclines。例如Ceftriaxone 2gm IV QD,+ minocycline 100mg IV Q12H或Fluoroquinolones(Levofloxacin 500mg IV QD) 參考資料 臨床使用抗生素手冊 第三版

Maxillary fracture 1. LeFort classification Le Fort I Fracture = Horizontal Fracture Clinical finding: Facial edema Malocclusion of the teeth Motion of the maxilla while the nasal bridge remains stable 2. Le Fort II Fracture = Pyramidal Fracture Clinical finding: Marked facial edema Nasal flattening Traumatic telecanthus Epistaxis or CSF rhinorrhea Movement of the upper jaw and the nose. Le Fort III Fractures = Craniofacial Separation Clinical finding: Dish faced deformity Epistaxis and CSF rhinorrhea Motion of the maxilla, nasal bones and zygoma Severe airway obstruction

Fracture of Zygoma 1. Symptoms Enophthalmos(眼球內陷): avoid compressing infraorbital nerve Malar asymmetry: Palpable bony defect over the arch Diplopia Trismus: Pain in cheek and jaw movement Impingement on coronoid process Flame sign: Intraoral hematoma, ecchymosis Epistaxis Inferior displacement of globe Inferior displacement of lateral canthus Infra-orbital never injury: numbness 2. Diagnosis: CT scan 3. Classification Group 1. No significant displacement. Group 2. Arch fractures. Group 3. Unrotated body fractures. Group 4. Medially rotated body fractures. Group 5. Laterally rotated body fractures. Group 6. Include all cases with fracture lines cross the main fragment. 4. Five places to align the zygoma 1) zygomatico‐maxillary buttress 2) lateral wall of the orbit 3) infraorbital rim 4) zygomatic arch 5) zygomatico‐frontal suture 5. Treatment 1) Isolated arch fracture Gillies approach 2) Displaced zygomatic fracture: ORIF(open reduction internal f

這邊說的是胸管置放的注意事項，著重在胸部創傷的範疇 這是張胸部X光的截圖，有一胸管置放於左側胸腔 適應症 絕對適應症： 氣胸(張力性、開放性、單純性但量多的) 血胸 外傷性的心跳停止 相對適應症： 肋骨骨折，有正壓呼吸(或接呼吸器)時 胸部穿刺傷 外傷氣胸病人若不插胸管，有條件： 單純氣胸occult or simple pneumothorax 血行動力穩定病患hemodynamical stable without respiratory distress 沒有需要正壓呼吸(呼吸器、或全身麻醉)需求或計畫 有密集的監控。 但若病患離開監控，如送電腦斷層檢查，長途轉送等，期間無法能應付突發的張力性氣胸的狀況，那胸管置放是合理的選擇。 位置在哪 病患擺位，平躺，同側手臂上舉放置頭部。 放置切口約在腋中線或腋前線，第四肋和第五肋肋間（從第二肋間(sternomanubrial joint)往下算或約在乳頭處）（吸氣時橫隔膜約上升第五肋）。 俗稱胸管三角： 下：乳頭水平線(Nipple line) 前：胸大肌(Pectoralis major muscle)後緣 後： 闊背肌(Latissimus dorsi muscle)前緣 上：axilla 麻醉 外傷病患可用IV morphine 局麻1%lidocaine，從皮膚到肋間或肋骨膜肋，也可以進入肋膜腔後注入。 胸管Size大小選擇 氣胸： 穩定之大量氣胸：16-22 Fr or 14 Fr(透過Seldinger method) 不穩定之大量氣胸、需要接受Mechanical ventilation、次發性氣胸：24-28Fr 急性外傷性血胸至少放 28-30 Fr，通常放 32-34 Fr 置放注意點 最重要的是……放在肋膜腔內 胸管置放的位置，不論往胸前、往背後、往肋膜頂放，最重要的重點是放在肋膜腔內，因為物理的原理會讓肋膜腔內血、空氣都被胸管吸走(The trauma Pro的專家意見)。 但是UptoDate還是說有氣胸的話往肋膜頂放(靠著爬一格肋骨所形成的皮下軟組織通道方向來引導胸管放置到肋膜頂或者頭側)會有較好的效果；有血胸或肋膜積液

權衡風險，是臨床每日決策要面臨的問題 Photographie personnelle User:Poussin jean , CC BY-SA 3.0 , via Wikimedia Commons 栓塞風險v.s.出血風險 由醫師針對病患的栓塞風險、出血風險、手術風險進行評估，並決策需要停幾天的藥物，術後何時要加上藥物。 不然就會診CV醫師囉 原則上 抗血小板藥物 Aspirin 建議停 7-10天。 Clopidogrel (Plavix 和Ticagrelor (Brilinta)則是建議停 5天。 抗凝血藥物 Warfarin 建議停5天，術前測INR，INR小於1.4。 Rivaroxaban 和 Apixaban 在低風險、腎功能正常的病患建議停至少 1天，而高風險、腎功能差的病患則是建議停至少 2天。 Dabigatran，根據腎功能不同，需停藥至少 1-4天。 特殊考量 在接受非心臟手術，若是中重度心血管疾病風險的病患，建議持續使用 aspirin；若是輕度心血管疾病風險的病患，則建議術前停藥7-10天 。 在冠狀動脈繞道手術，建議持續使用 aspirin。如果冠狀動脈繞道手術前，已經使用雙重抗血小板藥物的病患，建議持續使用 aspirin，並術前停用另外一種抗血小板藥物（如 clopidogrel）五天。 參考資料 http://www.chestnet.org/Guidelines-and-Resources/Guidelines-and-Consensus-Statements/Antithrombotic-Guidelines-9th-Ed http://europace.oxfordjournals.org/content/15/5/625 http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1159479

聆聽心中的鼓聲 記得當年大學的一堂醫師科學家的課有位研究幹細胞的醫師說到：「聆聽心中的鼓聲。」傾聽心中的回響跟著走，就會找到自己的一片天空，自勉之。

何時評估 腎臟或集尿系統有創傷會出現其一： 巨觀血尿(有5%腎臟傷害或20%腎臟血管傷害只有微觀血尿) 腰或腹股溝或陰囊痛或腫 生命徵象不穩定 若創傷患者有血尿，則需評估有無泌尿道或腎臟創傷。  以下創傷機轉下，即使患者沒有血尿，仍需評估有無腎臟創傷：experienced a fall from a height, a high-speed motor accident, or a direct blow to the flank 。或是下後方肋骨骨折、下胸椎或腰椎骨折等也須評估。 以下狀況可能沒有血尿：Renal artery thrombosis, ureteropelvic junction disruption, or renal pedicale avulsion。 評估 起始評估為urinalysis  若患者vital sign unstable 或有expanding or pulsatile hematomas，則手術和on-table IVP  若患者vital sign stable  穿刺傷(penetrating trauma)，則作電腦斷層掃描評估創傷等級。  鈍挫傷(Blunt trauma)，若microscopic hematuria且systolic BP>90mmHg，可門診追蹤，三週後urinalysis；若gross hematuria或systolic BP< 90mmHg則作電腦斷層掃描評估創傷等級。 處置 無論分級，只要vital sign stable皆可以 conservative treatment (bed rest until urine is grossly clear，removed Foley catheter when patient is ambulatory)  第三級至第五級vital sign unstable，需exploration、attempt reconstruction of all renal unit、nephrectomy。  Delay bleeding: renal angiography, and selective embolization  persistent urinary extra

一、FFP和Vitamin K比較 Fresh Frozen Plasma(FFP)用在緊急矯正過高的INR。而Vitamin K不論使用何種途徑，在24小時才有最大效果。Vitamin K對於肝功能相關的凝血異常是無效的。  Vitamin K只能口服(PO)或靜脈給予(IV，用0.9%Saline或Dextrose 50ml 稀釋後滴超過60分鐘)。避免皮下(SC)或肌肉注射(IM)。有人工心臟辦膜患者不適用。 FFP起始劑量，若 低至中度風險，則輸FFP 2U；若高風險或急性出血，則輸FFP 4U。輸完FFP後一小時後測INR  二、Vitamin K劑量根據INR和出血風險 依據抗凝血藥物必看的治療指引 2012年 ACCP (American College of Chest Physicians) 的指引，如果因使用 warfarin導致 INR過高， INR>10，沒有出血情形時，建議只要給予口服 vitamin K。 如果發生嚴重出血情形，建議給予 PCC (prothrombin complex concentrate 凝血酶複合濃縮物)或 FFP (fresh frozen plasma 新鮮冷凍血漿)，又較為推薦作用較快且效果較佳的 PCC，合併 IV vitamin K。 治療目標 < INR < 5，無嚴重出血或出血風險：降低劑量或省略下一劑。 5 < INR < 9及無嚴重出血或出血風險： 建議省略下1-2劑； 省略下1-2劑及給予 Vitamin K (1-2.5 mg PO)； 若病患是栓塞高風險者(換過人工瓣膜)，省略下1-2劑及給予 FFP 2U。 9 < INR，沒有嚴重出血或輕中度出血風險 暫停 warfarin therapy；輸FFP 2U，Vitamin K (2.5-5 mg PO) 若病人有人工瓣膜，則暫停 warfarin therapy；輸FFP 2U 和給低劑量Vitamin K (1-2.5 mg PO) 有嚴重出血或高出血風險 暫停 warfarin therapy；輸FFP 4U；Vitamin K 10mg緩慢滴注 若病人有人工瓣膜，則暫停 warfarin therapy；輸FFP 4U；低

2015年生活 都在回憶中 2015年學術 懂了一些如何照顧病人（藥物和治療計畫）和處置，繼intern的4G(ABG, NG, EKG, Foley)，比較熟悉3C(ACLS, CVC, Chest tube)。 決定到高雄長庚接受外科醫師訓練，技術平平沒有長進(拉鉤電燒縫傷口)，唯一比較慶幸的是能主刀人工血管放置（處理複雜或難度比較高的狀況） 學術方面沒有長進，一篇投稿被退件，一篇還在審查中，狀態跟去年元旦一樣。 2016年 未来：「 神只會給人們能夠撐得過去的試煉（神は、乗り越えられる試練しか与えない ），繼續在外科醫師訓練！期待自己在處理急重症病人比較不畏懼，在處置上能熟稔。 學習Python，在年末能寫出一隻小程式 重要的不是悔恨過去的現在，而是現在想改變未來的意志。 部落格來寫點對PGY、外科住院醫師第一年有幫助的資料。還有針灸相關的筆記。