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燒傷病患處理重點(burn management)

燒傷病患有幾個考量點，屬於外傷病患範疇以及中毒病患來考量。

從ABC開始吧！

Airway若不安全的話就插管吧

1. 有impending airway compromise徵象包含了stridor, wheezing, subjective dyspnea、a hoarse voice。
  • 臉部下半和脖子的嚴重傷燒會進展成嚴重水腫而造成氣道阻塞。
  • 吸入性(過熱的氣體、煙或蒸氣)的傷害會造成氣管的受傷
  • 鼻孔、口周圍燒傷或有煙灰有可能表示著吸入性燒傷，有可能有口咽的黏膜受傷。
  • 煙的吸入性燒傷有可能會進展成呼吸衰竭。
2. 預期需要長期抗戰：
  • 燒傷面積大於60% total body surface area (TBSA)，可能快速惡化：須立即插管。 
  • 燒傷面積大於40%TBSA也有可能需要大量的輸液，大量輸液在第二到三天會跑到第三空間而造成水腫，而有必要插管。

Primary and secondary surveys

除了最重要的Airway，ATLS告訴我們primary and secondary surveys尋找並處理life-threatening emergencies，此外：

  • 當有爆炸傷害(blast injuries)或是現場環境未明時，頸圈是可考慮使用的。
  • 胸廓的全層燒傷可能會導致呼吸通氣的限制，必要時考慮escharotomy 。

關於輸液

  1. 燒傷面積小於15%TBSA大部分只需要口服輸液
  2. 燒傷面積大於40%，需要大量輸液而兩條大管路的靜脈輸液管路(large bore PIV )是有必要的
  3. 必要時，靜脈輸液管路可以放在燒傷區，但要確保穩定。

輸液量

1. 燒傷面積計算：
2. % TBSA是計算2度以上的燒傷，不要算進1度燒傷。
3. 高估% TBSA會導致hypervolemia，而會產生相關併發症，如下
abdominal compartment syndrome、extremity compartment syndrome(s)、intraocular compartment syndrome、pleural effusions

輸液量計算(total volume of lactated ringers)

  • The Parkland (or Baxter) Formula
    • 4 mL x weight in kg x % TBSA (up to 50%) 
    • 一半量在受傷前8小時給完，剩下一半量在後16小時。

  • The Advanced Burn Life Support (ABLS) handbook
    • 成人2-4mL x kg body weight x % TBSA burn
    • 小孩3-4mL x kg body weight x % TBSA burn
    • 一半量在受傷前8小時給完，剩下一半量依臨床狀況來給予，主要看urine output：成人0.5mL/kg/hr，小孩1mL/kg/hr。

輸液量的調整

1. 輸液原則上照著 perfusion pressure和urine output來調整：
  • 目標MAP：60 mmHg。
  • Urine output：成人0.5-1.0ml/kg/hr；小兒1-1.5mL/kg/hr。
  • 其他參數也可以用來評估輸液量合適與否：Heart rate, pulse pressure, capillary refill, and mental status  
2. 吸入性燒傷(Inhalation injuries)會需要更多的輸液。
3. 建議放置radial or femoral catheter來評估。
4. 其他相關評估工具效果有限：Lactate, base deficit, intestinal mucosal pH, and pulmonary arterial catheters。

輸液種類

  1. The Parkland Formula和ABLS handbook都推薦LR。
  2. 在前18-24 hrs輸液復甦中，使用crystalloid solutions
  3. 在小孩(weighing小於20kg，維持輸液(maintenance fluid)可考慮使用Dextrose fluid。
  4. Hypertonic solutions 應避免。儘管可以降低初期輸液復甦量但會增加腎衰竭和死亡的機率。
  5. Colloid solution還在爭議。
  6. albumin過去顯示沒有統計上顯著增加病患預後，但若在post capillary leak time frame (燒傷後18-24 hours)給予或許會降低third spacing
  7. 輸血應避免除非臨床上需要。

其他注意

  1. 評估中毒的徵象，如一氧化碳或氰化物中毒。
  2. 初期評估時，一些篩檢檢查可需要：ABG and CXR; cardiac enzymes, and a carboxyhemoglobin level
  3. 破傷風疫苗
  4. 疼痛控制和鎮靜藥物
  5. 必要時焦Consider escharotomy or lateral canthotomy if concern for hypoventilation or compartment syndrome

撰寫於2016-10-23

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