小逸文筆記

54歲男性，因為左側氣胸住院，左側胸腔有接胸管，但胸管接引流瓶一直有泡泡出來，沒有太多肋膜腔液。 患者仍舊微喘，胸腔X光影胸管位置合適但氣胸仍在且大片，醫師醫囑要胸管要接負壓引流讓肺部擴張，但壓力要接多少？

這大概是有到胸腔外科見習、實習、rotation時會被問到的問題？ 肺部手術後有時會有胸管遺留著，氣胸、血胸胸管置放後，病況變穩定考慮移除胸管時。(1)

若是創傷性氣胸（例如車禍）或高瘦的年輕人的自發性氣胸，在胸部X 光確認氣胸完全痊癒(或胸管引流後復原)後，可以搭航空機。 若因為肺氣腫等導致的複雜性氣胸，情況比較複雜，視情況而定。 反覆的自發性氣胸患者，建議做完手術(胸腔內視鏡氣泡切除術和肋膜沾黏術)後會更安全。為什麼？因為有可能有未破的肺部氣泡因為搭航空機高度的變化而體積增加更易破掉。 參考資料 BMJ 2014;348:g2928 https://www.uptodate.com/contents/pneumothorax-and-air-travel

以前老師教說：「 管路移除時機，當你不需要它的時候 。」 所以當他沒功能的時候就要移除了。

初學者再辛苦放完胸管後，總會困擾要如何固定，要把線繞多少圈才會緊不會鬆脫。 能抓老鼠的就是好貓 要如何固定胸管，能固定的好，不會滑出來也不會縮進去。老師傳下來的應該都是能固定住，不過有些是不是很複雜呢。打的時候繞線繞得很辛苦。要去拔胸管的時候，找半天不知道要剪掉哪條線才能哪出剩餘的線把胸管的傷口封起來。 簡單易懂易操作 以下有兩種方法用縫線固定方式我覺得是目前看到比較簡單，但也能輕鬆固定的方式，你喜歡哪項？還是你有更好的方法呢？ (編按：也有人不用縫線固定，新時代有新時代的方法) 第一方法，傳統法 這個我想是最精簡又能有固定效果的方法，是Robert在1982年在Annals of Emergency Medicine提出(為啥沒有連傳下來呢，可能管子真的會亂跑(?))，以論文的圖片來解說好了 圖1. 這是固定完後的樣子 圖2. 在胸管的傷口固定一針後現在胸管上繞三圈(能固定就好)，左手大拇指拉出的部分線段 圖3.  在左上大拇指和以繞完胸管的線的另外一端打結 圖4. 優雅地翹出無名指，把繞在胸管上的線固定在胸管上 另外一端帶針頭的線縫到胸管傷口另一側 針頭穿過皮膚後和一開始的線尾綁緊打結 圖5.  要拔胸管時剪斷任一條，然後抽出胸管後把切斷的線拉緊   圖6. 拉緊後把傷口關起來吧   第二個方式 看起來比較牢靠(Jo'burg method有很多變形，但是萬變不離其宗)，不多說，放一片網路上分享的示範影片： 參考資料 Robert R.Simon, et al. A new technique for securing a chest tube . Annals of Emergency Medicine. 1982 D Maritz, C McLauchlan. A novel way to secure a chest drain. Ann R Coll Surg Engl. 2014 Daniel J Ablett, et al. The modified ‘Jo'burg’ technique for securing intercostal chest drains .  M.A. Rashid, T. Wikström, P. Örtenwall. A...

這邊說的是胸管置放的注意事項，著重在胸部創傷的範疇 這是張胸部X光的截圖，有一胸管置放於左側胸腔 適應症 絕對適應症： 氣胸(張力性、開放性、單純性但量多的) 血胸 外傷性的心跳停止 相對適應症： 肋骨骨折，有正壓呼吸(或接呼吸器)時 胸部穿刺傷 外傷氣胸病人若不插胸管，有條件： 單純氣胸occult or simple pneumothorax 血行動力穩定病患hemodynamical stable without respiratory distress 沒有需要正壓呼吸(呼吸器、或全身麻醉)需求或計畫 有密集的監控。 但若病患離開監控，如送電腦斷層檢查，長途轉送等，期間無法能應付突發的張力性氣胸的狀況，那胸管置放是合理的選擇。 位置在哪 病患擺位，平躺，同側手臂上舉放置頭部。 放置切口約在腋中線或腋前線，第四肋和第五肋肋間（從第二肋間(sternomanubrial joint)往下算或約在乳頭處）（吸氣時橫隔膜約上升第五肋）。 俗稱胸管三角： 下：乳頭水平線(Nipple line) 前：胸大肌(Pectoralis major muscle)後緣 後： 闊背肌(Latissimus dorsi muscle)前緣 上：axilla 麻醉 外傷病患可用IV morphine 局麻1%lidocaine，從皮膚到肋間或肋骨膜肋，也可以進入肋膜腔後注入。 胸管Size大小選擇 氣胸： 穩定之大量氣胸：16-22 Fr or 14 Fr(透過Seldinger method) 不穩定之大量氣胸、需要接受Mechanical ventilation、次發性氣胸：24-28Fr 急性外傷性血胸至少放 28-30 Fr，通常放 32-34 Fr 置放注意點 最重要的是……放在肋膜腔內 胸管置放的位置，不論往胸前、往背後、往肋膜頂放，最重要的重點是放在肋膜腔內，因為物理的原理會讓肋膜腔內血、空氣都被胸管吸走(The trauma Pro的專家意見)。 但是UptoDate還是說有氣胸的話往肋膜頂放(靠著爬一格肋骨所形成的皮下軟組織通道方向來引導胸管放置到肋膜頂或者頭側)會有較好的效果；有血胸或肋膜積液...