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移除胸管時患者要吸氣吐氣還是閉氣？(removal chest tube with Valsalva maneuver)


這大概是有到胸腔外科見習、實習、rotation時會被問到的問題？

肺部手術後有時會有胸管遺留著，氣胸、血胸胸管置放後，病況變穩定考慮移除胸管時。(1)

常會請病人作吸氣吐氣和閉氣的動作，再移除胸管時要配合，在請病人吸飽氣候閉氣移除胸管、捏住胸管傷口處，閉合傷口（用本來固定的線束緊讓傷口封住或者敷料封住等）、覆蓋上傷口敷料。

臨床問題？


到底是吸氣到飽滿末期時閉氣後移除胸管還是吐氣末期閉氣後移除胸管呢？

生理學怎說


先透過基礎生理來思考（馬斯克的第一性原理），

正常呼吸的循環，我們吸氣時胸廓（肋骨們、胸壁及橫隔膜）擴大，肋膜腔被負壓增加，肺部被連動而擴大，咽喉支氣管進氣給肺泡；吐氣時胸廓（肋骨們、胸壁及橫隔膜）內縮，肋膜腔負壓減少，肺部被連動縮小，肺泡排出氣給支氣管咽喉而呼出。

那胸管移除的時候，擔心的是移除時到傷口封密起來（這時封起來的時間依移除操作者不同有不同時間，有些醫療人員會選擇要把傷口用本來固定的線束緊讓傷口封住，這時需要理線、打結、剪線等等的操作，而需要一些時間5-10秒），空氣趁勢而入而造成氣胸（residual pneumothorax）。

研究怎說


Bell在2011年的研究(2)，外傷性氣胸患者置放胸管後，隨機性分配移除的時間點（吸氣末，或呼氣末），在吸氣末，或呼氣末時移除胸管，對於造成殘餘氣胸，兩組不會有統計學上的差異。

Cerfolio 在2013年的研究(3)，肺部切除患後置放胸管的患者，隨機性分配移除的時間點（吸飽氣末期閉氣，或呼氣到底末期閉氣），在呼氣到底末時閉氣移除胸管，有較低的風險造成氣胸，就算有氣胸也是臨床上沒有症狀的，氣胸，肋膜腔的氣也會自行吸收。這篇文獻說，統計起來，移除胸管後有臨床症狀的事件吸飽氣末期閉氣這組有3人（1.8%）需要胸管重新放置，有2人（1.2%）需要氧氣治療；呼氣到底末期閉氣這組有2人（1%）需要氧氣治療。在吸氣末期和呼氣末期都有閉氣（Valsalva maneuver）。


依物理學的角度思考，呼氣時肋膜腔裡面的負壓漸小，甚至可能變正壓（未驗證），氣比較不會重傷口到肋膜腔。但我覺得重點應該在閉氣。私自的物理想像：閉氣才能維持肋膜腔恆定，而肺泡內（支氣管）外（肋膜腔）會通大氣壓力，而不會有壓力差，自然就不會有空氣入肋膜腔也符合2011那篇研究的觀點，不論在吸氣末或呼氣末都不會有差異。

但現實狀況下，人不是機器，整體觀點不完全跟物理學單一方向，有多種因素影響，譬如，你呼氣到底末端閉氣，肺活量不錯的人可以閉氣時間比較長，但虛弱的人可能一下就會閉氣一下就又深深的吸一大口氣，阿這不就造成肋膜腔負壓，氣就從傷口進來；這時就算請病人閉氣，患者也可能沒氣吸就暈厥(4,5)。所以研究覺得不錯的方法臨床上還是會有些問題需要克服。

結論


本人私自覺得最好的方法…那吸飽氣後閉氣，在閉氣時候移除，移除胸管刹那間患者就可以吐氣（空氣會不會就因此不會進肋膜腔呢？），捏住傷口，就能優雅的把胸管的傷口關閉起來或用敷料蓋起來呢？


參考資料

  1. French DG, Dilena M, LaPlante S, et al. Optimizing postoperative care protocols in thoracic surgery: best evidence and new technology. J Thorac Dis. 2016;8(Suppl 1):S3-S11. doi:10.3978/j.issn.2072-1439.2015.10.67
  2. Bell RL, Ovadia P, Abdullah F, Spector S, Rabinovici R. Chest tube removal: end-inspiration or end-expiration?. J Trauma. 2001;50(4):674-677. doi:10.1097/00005373-200104000-00013
  3. Cerfolio RJ, Bryant AS, Skylizard L, Minnich DJ. Optimal technique for the removal of chest tubes after pulmonary resection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;145(6):1535-1539. doi:10.1016/j.jtcvs.2013.02.007
  4. Hoffman D. Making Pleural Pressure Positive Again. Ann Thorac Surg. 2019;107(1):322. doi:10.1016/j.athoracsur.2018.03.064
  5. Smelt J, Bille A. Reply. Ann Thorac Surg. 2019;107(1):322. doi:10.1016/j.athoracsur.2018.03.079
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