小逸文筆記

理想位置在哪兒呢？ 每次插管的時候都要想到要放置的深度，避免未來因不適當的氣管內管深度產生的併發症。 氣管內管尖端要在之間: The thoracic inlet and carina

以前老師教說：「 管路移除時機，當你不需要它的時候 。」 所以當他沒功能的時候就要移除了。

這部影片給我很大的啟發，男主角南方仁的角色真是令我欽佩啊！ 就誠如在劇中未来所說的 「我們總以為有許多事情是理所當然的，以為下定決心就可以到達地球另一端、以為任何時候都可以傳達自己的想法、以為每天可以過著平凡又充裕的生活、以為夜晚的漆黑可以被遺忘。但是，如果有一天，這一切突然消失的話，失去鳥兒般的自由、失去滿意的生活、失去璀璨的夜空，就這樣一個人被丟進漫無邊際的黑夜之中，你能夠在那邊找到光明嗎？你能夠抓住那光明嗎？或者，你能用自己的雙手，把光明送進那片黑暗之中。」 我們能用我們的智識，讓這個世界、讓未來過得更美好。想當初高中時自以為數理很好，其實那時候依該都入更多心力在物理、科技上，可以創造更多有趣的事情，大學時讀醫學，可以幫助周圍的人，也是很棒的一條路，但總是被工作壓得喘不過氣、睡不好。期待自記念茲在茲，希冀自己在科技的應用上，結合醫療，能對現在的醫學或科技、還有人類的未來有所助益。 仁：「我們總認為一切都是理所當然，想去就能夠到達地球的另一端、任何時候都可以傳達自己的想法、每天過著平凡又充裕的生活、這個讓人忘記白天和黑夜的世界……但是，我們必須知道，這一切皆為前人所賜！是他們在歷史洪流中，不懈抗爭、殊死搏鬥、犧牲性命、拼命生存，贏得勝利才換來的成果。因此我們也要更努力創造光明的未來，用我們這雙手！」 我能多做甚麼呢？   未来：「神只會給人們能夠撐得過去的試煉（神は、乗り越えられる試練しか与えない）」 或許在外科這條路上，先撐過試煉再說吧，帶著夢想前進！

(Reference: https://zh.wikipedia.org/wiki/江南Style) 這篇也是給初學者的，注意大叔的腳姿勢！ 股靜脈解剖Anatomy！ 這邊大概是intern最熟悉的地方，抽動脈血的比較好抽的地方，朗朗上口的口訣NAVY，由外而內，Nerve股神經、Artery股動脈、Vein股靜脈、lYmph淋巴(或者是兩腿緊閉後雙側腹股溝和兩腿內側低陷處形成Y字形)。 所以要確定股靜脈，臨床上可以摸到股動脈後內側約1cm處，為血管入針點(所以皮膚入針點為腹股溝韌帶往腳側1cm處，讓皮膚到血管的靜脈管路和血管不是那麼垂直) 這樣就結束了嗎？ 大部分是，但解剖學上總有一部分股動脈和股靜脈會有重疊(overlap)還有脈搏摸不清楚(如心臟停止等狀況) (Reference: http://us.i1.yimg.com/us.yimg.com/i/edu/ref/ga/l/549.gif ) 還是解剖學Anatomy(T_T) 摸腹股溝韌帶(inguinal ligament)中點，腳側邊緣的位置(先確認前上髂脊anterior superior iliac spine (ASIS)和恥骨結節( pubic tubercle) 的中點)大約在股動脈的內側，在內側1cm處，入針點約為腹股溝韌帶往腳側2cm處皮膚入針(這樣進針約20-30度到血管，如此管路和血管才不會角度太小) (Reference: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gray321.png) 把腳開開 因為股動脈和股靜脈還是會有重疊的部分，Clinical Procedures in Emergency Medicine, 4th ed就有提到，把髖關節外展(hip abduciton)和大腿外側旋轉(external rotation)(要放中央靜脈導管的那肢放成Frog leg position如下)可以減少重疊機率，當你指下確定股動脈在噗哧噗哧的跳動時，在內側匝針而打中血管的機會就上升了。 有幾篇論文實際用超音波去計算減少重疊的範圍，在成人部分，Frog leg position增加股靜脈放置中央靜脈導管的部分；而在小孩部分，Frog leg po

初學者再辛苦放完胸管後，總會困擾要如何固定，要把線繞多少圈才會緊不會鬆脫。 能抓老鼠的就是好貓 要如何固定胸管，能固定的好，不會滑出來也不會縮進去。老師傳下來的應該都是能固定住，不過有些是不是很複雜呢。打的時候繞線繞得很辛苦。要去拔胸管的時候，找半天不知道要剪掉哪條線才能哪出剩餘的線把胸管的傷口封起來。 簡單易懂易操作 以下有兩種方法用縫線固定方式我覺得是目前看到比較簡單，但也能輕鬆固定的方式，你喜歡哪項？還是你有更好的方法呢？ (編按：也有人不用縫線固定，新時代有新時代的方法) 第一方法，傳統法 這個我想是最精簡又能有固定效果的方法，是Robert在1982年在Annals of Emergency Medicine提出(為啥沒有連傳下來呢，可能管子真的會亂跑(?))，以論文的圖片來解說好了 圖1. 這是固定完後的樣子 圖2. 在胸管的傷口固定一針後現在胸管上繞三圈(能固定就好)，左手大拇指拉出的部分線段 圖3.  在左上大拇指和以繞完胸管的線的另外一端打結 圖4. 優雅地翹出無名指，把繞在胸管上的線固定在胸管上 另外一端帶針頭的線縫到胸管傷口另一側 針頭穿過皮膚後和一開始的線尾綁緊打結 圖5.  要拔胸管時剪斷任一條，然後抽出胸管後把切斷的線拉緊   圖6. 拉緊後把傷口關起來吧   第二個方式 看起來比較牢靠(Jo'burg method有很多變形，但是萬變不離其宗)，不多說，放一片網路上分享的示範影片： 參考資料 Robert R.Simon, et al. A new technique for securing a chest tube . Annals of Emergency Medicine. 1982 D Maritz, C McLauchlan. A novel way to secure a chest drain. Ann R Coll Surg Engl. 2014 Daniel J Ablett, et al. The modified ‘Jo'burg’ technique for securing intercostal chest drains .  M.A. Rashid, T. Wikström, P. Örtenwall. A simple techniqu

「一針上」臨床上需要中央靜脈導管置放，緊急狀況下常需要快速建立，這就考驗操作者的功力（是說靜脈這麼大條怎麼會那麼困難呢，除了解剖學上變異，管腔內容積不夠靜脈扁了也增加困難度） 步驟資料寫了很多，但這篇寫上要點： 鎖骨下打法 我覺得最重要的心法，「心中要有anatomy」(鎖骨下靜脈附近的解剖列在後面說)，首要避免併發症，避免戳到動脈和肺，所以首要觸摸肋骨知道第一肋和第二肋的位置，然後想像出第一肋和第二肋所畫出的平面(第一肋後上方可能會有肺組織但不會前凸過這平面)和鎖骨這一條線中間所構築的空間，就是針頭尋找處，注意大部分情況動脈在靜脈下方，不要盲目讓針頭亂戳。 入針處 大同小異，初學者會抓離太靠近鎖骨，入針處離鎖骨遠一點到三角肌和胸大肌交界處(deltopectoral groove)都無妨，常用處如下。 鎖骨中段和內3/1段交界(the junctions of the middle and medial third of the clavicle)外側1至2cm。往鎖骨後(躺平時鎖骨的下方)約2公分(每個人鎖骨厚度不太一樣，頂到鎖骨在往下探)。 三角肌和胸大肌交界處(deltopectoral groove)，鎖骨下側1cm。 在鎖骨轉彎處外側一手指寬處。 UptoDate說避免一直頂到骨膜，這樣有可能會造成針腔的阻塞 入針後，針頭開口切面朝下腳側，可以讓guide wire順著靜脈往右心房。 (Ref: UptoDate: Placement of subclavian venous catheters) 針前進的方向 入針後，針行進的方向，我有兩個方式，第一個方式最常用， 第一是，沿著鎖骨朝胸骨上切跡(suprasternal notch)的方向前進，大約平行對齊內側鎖骨的方向前進(不要往下探不然容易刺到肋膜)，就會遇到。 第二是，針朝鎖骨內三分一處下方處(但針是往頸部方向前進，胸鎖乳突肌下緣處)，也會中，不過避免戳太深。 鎖骨上打法(Supraclavicular approach) 這我沒試過，UptoDate介紹的。 入針點 入針點在胸鎖乳突肌鎖骨端(胸鎖乳突肌後1公分)和鎖骨(鎖骨頭側1公分)的交界處，針大約俯角(此時病患是仰躺)10到15度，大約平分胸鎖乳突肌鎖骨端和鎖骨的交角。

Case courtesy of Dr Henry Knipe, Radiopaedia.org . From the case rID: 29717 大部分成人置放中央靜脈導管，初學者常有暨左邊脖子放16公分、右邊20公分等等，等照完胸部x光再來調整。

(Ref: https://zh.wikipedia.org/wiki/猜單詞遊戲) 母親節那天值急診外科，有兩個阿婆分別因為上吊被救護車送來醫院，一個來的時候GCS只有3分，檢查完沒有頸椎骨折的問題，後來轉手給內科處理，但觀察區後就抽蓄，估計變成植物人了。 另一個比較幸運，據說發現十分鐘，意識清醒，後來還談笑風生，還問能不能住院助個三天(事出必有因，病人有福保...)

臂厥，描述前臂經脈所過處逆冷、麻木、酸楚等癥，是指手太陰肺經、手少陰心經經氣逆亂而致的厥證。 出處 《黃帝內經靈樞·經脈》 「肺，手太陰之脈，……是動則病肺脹滿，膨膨而喘咳，缺盆中痛，甚則交兩手而瞀，此為臂厥。」 「心，手少陰之脈，……是動則病嗌干，心痛，渴而欲飲，是為臂厥。」 《類經·十二經病》 「瞀，木痛不仁也。手太陰脈由中府出于腋下，行肘臂間，故為臂厥。」 「手少陰循臂內后廉出小指之端，故為臂厥。」 西解 除了一些局部神經學症狀，比如說頸椎脊髓神經根壓迫造成的症狀，尺神經壓迫症候群、或橈神經壓迫症候群之外，所造成手臂沿著尺神經或橈神經麻木酸的症狀，也和臂厥的癥相似。 這邊要討論的是全身性症狀，目前想到的只有在血碳酸過低(hypocapnia)時會造成頭昏、手腳麻木刺痛、手足強痙(tetany)或手足痙攣(spasm)，而造成血碳酸過低或者更清楚的是呼吸性鹼中毒的病因，主要是過度換氣(Hyperventilation)所致，其次代償性的呼吸鹼中毒(代謝性酸中毒的代償，若要講代謝性酸中毒的話原因又更多了敗血症、肺炎、限制型肺病、肝衰竭等)。

抗生素的選擇 預防性抗生素主要是降低感染率。首選使用amoxicillin-clavulanate，日期三到五天。(不用Cephalexin、Dicloxacillin、Erythromycin的原因是對P. multocida效果差)