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小兒插管深度(pediatric endotracheal tube depth)

理想位置在哪兒呢? 每次插管的時候都要想到要放置的深度,避免未來因不適當的氣管內管深度產生的併發症。
氣管內管尖端要在之間: The thoracic inlet and carina

胸管移除時機(Timing of Chest tube removal)

以前老師教說:管路移除時機,當你不需要它的時候。
移除時機那胸管引流量大約多少可以移除呢?
血胸(Hemothorax) 2002年Younes的研究,24小時引流量小於200ml就可以移除了。

氣胸(Pneumothorax) 當沒有air leak時,就可以移除了。

參考資料 1. Surgicalcriticalcare.net: Chest tube management
2. UptoDate: Placement and management of thoracostomy tubes

小兒腹部外傷

小兒腹部外傷臨床嚴重分類 若符合以下條件,則對於沒有腹內外傷的陰性預測值達99.9%,不用考慮急性的處置,包含了治療性開腹手術、血管攝影及栓塞、因腹內出血而輸血等。
可行保守治療或者不一定需要腹部電腦斷層檢查。

沒有腹壁外傷或安全帶徵象(seat belt sign)GCS大於13分沒有腹部壓痛沒有胸壁外傷沒有抱怨腹痛沒有腸蠕動音下降沒有嘔吐 理學檢查很重要 腹部檢查在小兒腹部外傷是相對重要的單獨腹部壓痛代表有8%腹內損傷的風險單獨腹部疼痛代表有3%腹內損傷的風險安全帶徵象(seat belt sign),代表腹內損傷,包含了中空腸道(hollow viscus)或腸系膜損傷(mesenteric injury)。 除了理學檢查,超音波和實驗室檢查也能提供訊息
實驗室檢查數據 若有以下異常也要進一步評估,包含了進行腹部電腦斷層檢查
AST > 200 U/LALT > 125 U/LHematuria (>5 RBCs / HPF)Initial Hematocrit < 30% 參考資料 Adelgais KM, et al. Intra-Abdominal Injury Study Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN). Accuracy of the abdominal examination for identifying children with blunt intra-abdominal injuries. J Pediatr. 2014 Dec;165(6):1230-1235. PMID: 25266346.

仁者俠醫(Jin)

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這部影片給我很大的啟發,男主角南方仁的角色真是令我欽佩啊!

就誠如在劇中未来所說的
「我們總以為有許多事情是理所當然的,以為下定決心就可以到達地球另一端、以為任何時候都可以傳達自己的想法、以為每天可以過著平凡又充裕的生活、以為夜晚的漆黑可以被遺忘。但是,如果有一天,這一切突然消失的話,失去鳥兒般的自由、失去滿意的生活、失去璀璨的夜空,就這樣一個人被丟進漫無邊際的黑夜之中,你能夠在那邊找到光明嗎?你能夠抓住那光明嗎?或者,你能用自己的雙手,把光明送進那片黑暗之中。」
我們能用我們的智識,讓這個世界、讓未來過得更美好。想當初高中時自以為數理很好,其實那時候依該都入更多心力在物理、科技上,可以創造更多有趣的事情,大學時讀醫學,可以幫助周圍的人,也是很棒的一條路,但總是被工作壓得喘不過氣、睡不好。期待自記念茲在茲,希冀自己在科技的應用上,結合醫療,能對現在的醫學或科技、還有人類的未來有所助益。
仁:「我們總認為一切都是理所當然,想去就能夠到達地球的另一端、任何時候都可以傳達自己的想法、每天過著平凡又充裕的生活、這個讓人忘記白天和黑夜的世界……但是,我們必須知道,這一切皆為前人所賜!是他們在歷史洪流中,不懈抗爭、殊死搏鬥、犧牲性命、拼命生存,贏得勝利才換來的成果。因此我們也要更努力創造光明的未來,用我們這雙手!」 我能多做甚麼呢?
未来:「神只會給人們能夠撐得過去的試煉(神は、乗り越えられる試練しか与えない)」 或許在外科這條路上,先撐過試煉再說吧,帶著夢想前進!

中央靜脈導管置放股靜脈篇(Femoral central venous catheter)

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(Reference: https://zh.wikipedia.org/wiki/江南Style) 這篇也是給初學者的,注意大叔的腳姿勢! 股靜脈解剖Anatomy! 這邊大概是intern最熟悉的地方,抽動脈血的比較好抽的地方,朗朗上口的口訣NAVY,由外而內,Nerve股神經、Artery股動脈、Vein股靜脈、lYmph淋巴(或者是兩腿緊閉後雙側腹股溝和兩腿內側低陷處形成Y字形)。
所以要確定股靜脈,臨床上可以摸到股動脈後內側約1cm處,為血管入針點(所以皮膚入針點為腹股溝韌帶往腳側1cm處,讓皮膚到血管的靜脈管路和血管不是那麼垂直)


這樣就結束了嗎? 大部分是,但解剖學上總有一部分股動脈和股靜脈會有重疊(overlap)還有脈搏摸不清楚(如心臟停止等狀況) (Reference:http://us.i1.yimg.com/us.yimg.com/i/edu/ref/ga/l/549.gif)


還是解剖學Anatomy(T_T) 摸腹股溝韌帶(inguinal ligament)中點,腳側邊緣的位置(先確認前上髂脊anterior superior iliac spine (ASIS)和恥骨結節(pubic tubercle)的中點)大約在股動脈的內側,在內側1cm處,入針點約為腹股溝韌帶往腳側2cm處皮膚入針(這樣進針約20-30度到血管,如此管路和血管才不會角度太小) (Reference: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gray321.png)
把腳開開
因為股動脈和股靜脈還是會有重疊的部分,Clinical Procedures in Emergency Medicine, 4th ed就有提到,把髖關節外展(hip abduciton)和大腿外側旋轉(external rotation)(要放中央靜脈導管的那肢放成Frog leg position如下)可以減少重疊機率,當你指下確定股動脈在噗哧噗哧的跳動時,在內側匝針而打中血管的機會就上升了。

有幾篇論文實際用超音波去計算減少重疊的範圍,在成人部分,Frog leg position增加股靜脈放置中央靜脈導管的部分;而在小孩部分,Frog leg position無法減少重疊的程度,但是年紀兩歲到八歲範圍的話,Frog leg position…

胸管固定法(secure the chest tube)

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初學者再辛苦放完胸管後,總會困擾要如何固定,要把線繞多少圈才會緊不會鬆脫。
能抓老鼠的就是好貓 要如何固定胸管,能固定的好,不會滑出來也不會縮進去。老師傳下來的應該都是能固定住,不過有些是不是很複雜呢。打的時候繞線繞得很辛苦。要去拔胸管的時候,找半天不知道要剪掉哪條線才能哪出剩餘的線把胸管的傷口封起來。
簡單易懂易操作 以下有兩種方法用縫線固定方式我覺得是目前看到比較簡單,但也能輕鬆固定的方式,你喜歡哪項?還是你有更好的方法呢?
(編按:也有人不用縫線固定,新時代有新時代的方法)

第一,這個我想是最精簡又能有固定效果的方法,是Robert在1982年在Annals of Emergency Medicine提出(為啥沒有連傳下來呢,可能管子真的會亂跑(?)),以論文的圖片來解說好了
這是固定完後的樣子在胸管的傷口固定一針後現在胸管上繞三圈(能固定就好),左手大拇指拉出的部分線段(如左圖)

在左上大拇指和以繞完胸管的線的另外一端打結 優雅地翹出無名指,把繞在胸管上的線固定在胸管上
另外一端帶針頭的線縫到胸管傷口另一側
針頭穿過皮膚後和一開始的線尾綁緊打結 要拔胸管時剪斷任一條,然後抽出胸管後把切斷的線拉緊

拉緊後把傷口關起來吧



第二個方式,看起來比較牢靠(Jo'burg method有很多變形,但是萬變不離其宗),不多說,放一片網路上分享的示範影片:



補述 這是聽聞Roger的方法,供臨床醫師參考,是新的方式:組織膠水(黏合傷口用的)也可以用來塗在胸管傷口處黏合和把體外部分胸管連在胸廓上,這樣整支就會固定住而且受力點是一整個面,好處是疼痛度也比較少,護理方式也不用一直換藥。拔除時用furacin和紗布最外層用宜拉膠把傷口封住,幾天後傷口自然就會癒合。
不過,這個方法我想用在乾淨傷口(比如說切肺、氣胸病人術後,外傷病患胸管附近沒污染的傷口)會很合適。目前在台灣,組織膠水需要自費。

參考資料Robert R.Simon, et al. A new technique for securing a chest tube. Annals of Emergency Medicine. 1982D Maritz, C McLauchlan. A novel way to secure a chest drain. Ann R Coll Surg Engl. 2014Daniel J…

中央靜脈導管置放鎖骨下靜脈篇(subclavian central venous catheter)

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「一針上」臨床上需要中央靜脈導管置放,緊急狀況下常需要快速建立,這就考驗操作者的功力(是說靜脈這麼大條怎麼會那麼困難呢,除了解剖學上變異,管腔內容積不夠靜脈扁了也增加困難度)
步驟資料寫了很多,但這篇寫上要點:

鎖骨下打法 我覺得最重要的心法,「心中要有anatomy」(鎖骨下靜脈附近的解剖列在後面說),首要避免併發症,避免戳到動脈和肺,所以首要觸摸肋骨知道第一肋和第二肋的位置,然後想像出第一肋和第二肋所畫出的平面(第一肋後上方可能會有肺組織但不會前凸過這平面)和鎖骨這一條線中間所構築的空間,就是針頭尋找處,注意大部分情況動脈在靜脈下方,不要盲目讓針頭亂戳。
入針處 大同小異,初學者會抓離太靠近鎖骨,入針處離鎖骨遠一點到三角肌和胸大肌交界處(deltopectoral groove)都無妨,常用處如下。

鎖骨中段和內3/1段交界(the junctions of the middle and medial third of the clavicle)外側1至2cm。往鎖骨後(躺平時鎖骨的下方)約2公分(每個人鎖骨厚度不太一樣,頂到鎖骨在往下探)。三角肌和胸大肌交界處(deltopectoral groove),鎖骨下側1cm。在鎖骨轉彎處外側一手指寬處。 UptoDate說避免一直頂到骨膜,這樣有可能會造成針腔的阻塞
入針後,針頭開口切面朝下腳側,可以讓guide wire順著靜脈往右心房。

(Ref: UptoDate: Placement of subclavian venous catheters)
針前進的方向 入針後,針行進的方向,我有兩個方式,第一個方式最常用,
第一是,沿著鎖骨朝胸骨上切跡(suprasternal notch)的方向前進,大約平行對齊內側鎖骨的方向前進(不要往下探不然容易刺到肋膜),就會遇到。
第二是,針朝鎖骨內三分一處下方處(但針是往頸部方向前進,胸鎖乳突肌下緣處),也會中,不過避免戳太深。

鎖骨上打法(Supraclavicular approach)
這我沒試過,UptoDate介紹的。
入針點 入針點在胸鎖乳突肌鎖骨端(胸鎖乳突肌後1公分)和鎖骨(鎖骨頭側1公分)的交界處,針大約俯角(此時病患是仰躺)10到15度,大約平分胸鎖乳突肌鎖骨端和鎖骨的交角。
針前進方向是對側乳頭的方位(大約是病患脖子沒有左傾右傾時夾角45度(Yof…

中央靜脈導管位置(Central venous catheter tip position)

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Case courtesy of Dr Henry Knipe, Radiopaedia.org. From the case rID: 29717 大部分成人置放中央靜脈導管,初學者常有暨左邊脖子放16公分、右邊20公分等等,等照完胸部x光再來調整。
導管尖端位置 有文獻探討中央靜脈導管導管放入深度讓導管尖端在上腔靜脈下端或右心房入口處上方(在pericardial reflection上方)。
參考公式 臨床上可考慮用公式如下(身高Ht, cm)
右鎖骨下靜脈:(Ht/10)-2 cm
左鎖骨下靜脈:(Ht/10)+2 cm
右內頸靜脈:(Ht/10)-1 cm
左內頸靜脈:(Ht/10)+4 cm

胸部X光 透過胸部X光的心臟右上邊緣來估算右心房位置是不準的,但透過氣管(carina)和右right tracheobronchial angle的交界來定位導管位置,而這位置在pericarial reflection的上方(代表不會在pericadial sac附近而傷到傷到血管而導致cardiac tamponade)。
參考資料UptoDate: Placement of subclavian venous cathetersChristine A. Czepizak, et al. Evaluation of Formulas for Optimal Positioning of Central Venous Catheters. Clinical Investigations in Critical Care. Volume 107, Issue 6, June 1995Peres PW. Positioning central venous catheters--a prospective survey. Anaesth Intensive Care. 1990Aslamy Z. et al. MRI of central venous anatomy: implications for central venous catheter insertion. Chest. 1998http://dx.doi.org/10.1148/rg.252045075Schuster M1, et al. The carina as a landmark in…

上吊窒息(Hanging and strangulation )

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(Ref: https://zh.wikipedia.org/wiki/猜單詞遊戲)
母親節那天值急診外科,有兩個阿婆分別因為上吊被救護車送來醫院,一個來的時候GCS只有3分,檢查完沒有頸椎骨折的問題,後來轉手給內科處理,但觀察區後就抽蓄,估計變成植物人了。
另一個比較幸運,據說發現十分鐘,意識清醒,後來還談笑風生,還問能不能住院助個三天(事出必有因,病人有福保...)

臂厥

臂厥,描述前臂經脈所過處逆冷、麻木、酸楚等癥,是指手太陰肺經、手少陰心經經氣逆亂而致的厥證。 出處 《黃帝內經靈樞·經脈》 「肺,手太陰之脈,……是動則病肺脹滿,膨膨而喘咳,缺盆中痛,甚則交兩手而瞀,此為臂厥。」 「心,手少陰之脈,……是動則病嗌干,心痛,渴而欲飲,是為臂厥。」 《類經·十二經病》 「瞀,木痛不仁也。手太陰脈由中府出于腋下,行肘臂間,故為臂厥。」 「手少陰循臂內后廉出小指之端,故為臂厥。」 西解 除了一些局部神經學症狀,比如說頸椎脊髓神經根壓迫造成的症狀,尺神經壓迫症候群、或橈神經壓迫症候群之外,所造成手臂沿著尺神經或橈神經麻木酸的症狀,也和臂厥的癥相似。
這邊要討論的是全身性症狀,目前想到的只有在血碳酸過低(hypocapnia)時會造成頭昏、手腳麻木刺痛、手足強痙(tetany)或手足痙攣(spasm),而造成血碳酸過低或者更清楚的是呼吸性鹼中毒的病因,主要是過度換氣(Hyperventilation)所致,其次代償性的呼吸鹼中毒(代謝性酸中毒的代償,若要講代謝性酸中毒的話原因又更多了敗血症、肺炎、限制型肺病、肝衰竭等)。




動物咬傷的抗生素使用(Dog and cat bit injury and antibiotics)

抗生素的選擇 預防性抗生素主要是降低感染率。首選使用amoxicillin-clavulanate,日期三到五天。(不用Cephalexin、Dicloxacillin、Erythromycin的原因是對P. multocida效果差)