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腸阻塞(Ileus and intestinal obstruction)

今天M&M提到幾個要點 缺血性腸炎、adynamic ileus(無動性腸塞)和mechanical obstruction(腸阻塞)的鑑別,這在後面會提到如何辨別。腹部腸音的重要性腹膜炎所造成的休克,不一定是敗血性休克,一大部分是體液移到第三空間而造成低容積休克 以下就腸阻塞做鑑別,無動性腸塞不需因此而手術,腸阻塞有可能需要因此手術解決結構性的問題
腸阻塞(intestinal obstruction)症狀:腹痛、嘔吐、腹脹、便秘。腹痛(pain):典型腸阻塞的腹痛是間歇性絞痛(intermittent cramping pain)。 腹痛可次是突然或漸進的發生。絞扼性(strangulation)的腹痛通常是突然且劇 痛。 嘔吐(vomiting):越高位的小腸阻塞,嘔吐越明顯,且很快產生虛脫現象。 阻塞越久,嘔吐物越混濁,最後變成所謂“faeculent vomiting”,那代表很晚期 的阻塞了。若阻塞部位在迴腸末端,則嘔吐較不明顯,虛脫現像較遲緩。大腸的 阻塞甚至不會生生嘔吐,而主要是以腹脹表現。腹脹(Abdominal distension):腹脹的程度也因阻塞位置而不同。越下位的阻塞,尤其是大腸的阻塞,腹脹越明顯。有時可以在腹壁現察到腸蠕動。 便秘(absolute constipation):由於腸內含物受阻沒法到達肛門,因此典型的完 全阻塞的病人,不只沒有排便,也不會排氣。但在部份阻塞或較高位小腸阻塞的 病人則可能仍有排氣。 視診 除了觀察腹部是否有開刀的疤痕外,也別忘了檢查腹股溝是否有嵌入性腹股溝疝氣。若阻塞部位在小腸上端,視診也許看不到腹脹及腸脹。
觸診時通常腹部會有輕微的壓痛及反彈痛,但應該不會有典型的腹膜炎的現 像,若有明顯的腹膜炎及發生,則可能已產生絞扼性(strangulation)阻塞了。
聽診(Auscultation) 
聽診在診斷腸阻塞是最重要的檢查了。單純的腸阻塞應該可以聽到高頻率、 高活動性腸聲(high-pitch hyperactive bowel sound),典型的腸阻塞可聽到所謂 “金屬聲(metallic sound)”。若原來的典型腸阻塞症狀變為低活動性腸聲且產 生腹膜炎,則可能是腸已破裂或產生絞扼了。 敲診(percussion)
由於腸子充滿氣,因此腹部敲診時會有鼓聲(tympanic soun…

小孩頭部外傷電腦斷層輻射劑量和癌症(CT, head injury, and the radiation dose)

在急診外科,常會遇到小孩子活繃亂跳樂極生悲頭撞到桌角門板或者小嬰兒從床上跌落撞到頭,通常家屬總會抱著焦急的心情跑來急診,問醫生:「醫生,這樣會不會有事?要不要做電腦斷層?」

前一篇文章有討論到小孩頭部外傷何時建議做電腦斷層


2012年一篇發表在刺胳針(the Lancet),搜集了英國23年間(1985~2008) 17萬多人的資料,針對電腦斷層對兒童的長期影響進行回顧性分析(retrospective cohort),告訴我們:
認為頭部電腦斷層與腦部腫瘤和白血病有相關,輻射的劑量越高,相關性越強。(正相關)累積輻射劑量超過50毫西弗,得到白血病的機會會高出3倍;等於5到10次的頭部電腦斷層(註:0-15歲一次頭部電腦斷層造成紅骨髓暴露的能量約是 2-8 毫西弗)累積輻射劑量超過60毫西弗,得到腦腫瘤的機會會高出3倍;等於2到3次的頭部電腦斷層(註:0-15歲一次頭部電腦斷層造成腦部暴露的能量是 28-43 毫西弗)
先讓大家知道輻射劑量的參考值(原子能委員會提供): 胸部X光正面;正面+側面0.1毫西弗;0.3毫西弗低劑量肺部電腦斷層0.3~0.8毫西弗台灣民眾每年天然輻射約2毫西弗診斷性心導管檢查及冠狀動脈CTA(CT640切)3~8毫西弗每天抽一包煙罹癌風險度相對於輻射劑量10毫西弗
那多做一次電腦斷層,會增加多少的白血病或腦瘤的機會呢? 根據台灣104年的衛服部統計,白血病發生粗率是十萬分之13 。
做五次高出三倍,估算做一次若增加萬分之一的機率,發生率會提升至十萬分之23。
腦腫瘤發生粗率是十萬分之6。
做三次高出三倍,估算做一次若增加萬分之一的機率,發生率會提升至十萬分之16。

那來看看小還外傷或撞到頭危險的狀況好了
若撞到頭或是一次危險機轉的外傷,造成小孩曾經喪失意識、嘔吐、明顯的神經學症狀,小朋友腦出血的機會就有8%,需要開刀的就有1%。機率比較一下,或許做檢查所冒的風險比忽略腦出血的風險比率還低阿!

電腦斷層的用意是在確認有沒有腦出血的情形,以做病況的判斷,是否需要安排進一步的開刀以及住院。
如果沒有明顯的症狀,一般來說,醫師會建議在家密切觀察2~3週。但是小孩一開始或漸漸有明顯的症狀(曾經喪失意識、嘔吐、明顯的神經學症狀),還是做個檢查吧!


參考資料

Mark S Pearce, et al. Radiation exposure from C…