小逸文筆記

雖然說是新方法，但其實很久了超過20年！ 生物膠、傷口快乾膠、組織黏膠、組織黏著劑（Tissue glue或Tissue adhesive）、傷口黏著劑、黏著液等有許多種稱號，功用就跟小北百貨賣的快乾膠、三秒膠、萬能膠相似，把身體組織（皮膚等）黏在一起。

解剖構造的機制 在肘關節的解剖學構造中，橈骨與尺骨近端由環韌帶 (Annular ligament) 相連結。靠這環韌帶維繫肘關節作内旋、外旋動作穩定：手前臂在外旋時，橈骨、尺骨並列平行，環韌帶會拉緊；而内旋或轉為中位時，橈、尺骨交叉，環帶會變鬆。

某次急診看會診遇到，吞入異物，這異物還是鈕扣型電池，這下傷腦筋了。 

上一篇講成人的靜脈管路選擇，孩童的靜脈管路選擇指引總算找到了，出自 Vessel Health and Preservation: The Right Approach for Vascular Access 這本書，內有討論孩童的章節，其中一個漂亮的指引圖修改自澳洲昆士蘭州的Children's Health Services的指引。 (小編按：嬰兒Infant, 小小孩todder,孩童children應該都適用，新生兒neonate能不能一體適用有待驗證) 考量靜脈管路所需治療時間 想法很直覺簡單，也是以治療預期放置管路的時間來做大分類： 一周即一周以內、一周至三個月、大於三個月。  然後再依所治療的需求來挑選合適的管路裝置 一週以內： 等張、非刺激性、酸鹼度適中(pH 5-9)或滲透壓小於600m osm /L： 周邊靜脈導管 (peripheral IV)或中線導管(Midline catheter) 酸或鹼的藥物(pH 5-9)：中線導管 周邊靜脈導管困難建立、需要多次抽血： 無隧道的中央靜脈導管 (non-tunneled central venous catheter) 幹細胞收集(stem cell harvest)或短暫血液透析： 無隧道的血液透析導管( non-tunneled dialysis catheter) 高張溶液、有刺激性、或滲透壓大約600m osm /L、或靜脈管路建立困難或有限時：周 邊置放之中央靜脈導管 (PICC, peripherally inserted central venous catheter) 放置一周至三個月： 需要連續或間斷的輸注(infusion or bolus)藥物且不常抽血者： 周邊置放之中央靜脈導管 (PICC) 周邊靜脈太細而不易置放，其他不適合PICC： 隧道的中央靜脈導管 (Tunneled non-cuffed CVC) 放置需要大於三個月 需要連續輸注藥物(全靜脈營養、長時間抗生素治療)： 隧道的中央靜脈導管 (Tunneled cuffed CVC, e.g. Broviac catheter) 頻繁間斷輸注藥物或抽血(如固定時段要輸血、藥物輸注)： 人工血管導管及座 (Tunneled implanted Venous Port Device) 長期血液透析： 隧道的血液透...

尿布血便便 一位媽媽帶著弟弟(四個月大)，早上開始煩躁不安及間斷哭鬧，剛剛換尿布的時候發現血便。帶到附近醫院，機警的兒科醫師馬上幫弟弟作腹部超音波...

在外科急診常有下述情景：年輕的媽媽焦急地抱著一個剛會走路的小孩求診。小孩扶著一隻手臂、哭鬧不安……； 媽媽慌亂的說：「醫生！我只是拉了他 (她) 一把，他 (她) 的手就不能動了！是不是骨頭被我拉斷了？」。

這裡放著我過去中央靜脈導管放置小技巧，這算是通則的小方法，適用於內頸靜脈、鎖骨下靜脈等位置。

若是創傷性氣胸（例如車禍）或高瘦的年輕人的自發性氣胸，在胸部X 光確認氣胸完全痊癒(或胸管引流後復原)後，可以搭航空機。 若因為肺氣腫等導致的複雜性氣胸，情況比較複雜，視情況而定。 反覆的自發性氣胸患者，建議做完手術(胸腔內視鏡氣泡切除術和肋膜沾黏術)後會更安全。為什麼？因為有可能有未破的肺部氣泡因為搭航空機高度的變化而體積增加更易破掉。 參考資料 BMJ 2014;348:g2928 https://www.uptodate.com/contents/pneumothorax-and-air-travel

今天M&M提到幾個要點 缺血性腸炎、adynamic ileus（無動性腸阻塞）和mechanical obstruction（結構性腸阻塞）的鑑別，這在後面會提到如何辨別。 腹部腸音的重要性 腹膜炎所造成的休克，不一定是敗血性休克，一大部分是體液移到第三空間而造成低容積休克 以下就腸阻塞做鑑別，無動性腸塞不需因此而手術，腸阻塞有可能需要因此手術解決結構性的問題

今天創傷外科的死亡及併發症討論會提到幾個個案，其中之一是疑感染所致急性心包膜炎進展到心包填塞。 圖片參考自：Blausen.com staff (2014). "Medical gallery of Blausen Medical 2014". Wiki Journal of Medicine 1(2). 心包填塞的病生理、症狀和影像學診斷則不詳細說明了，請參考 醫學影像學習園地 。 若是遇到了，要如何處置和思考的點呢？ 何時需要心包穿刺術 創傷性的心包填塞，是需要透過開胸手術的心包膜切開術(pericardiotomy via thoracotomy)，心包穿刺術只是暫時緩解症狀，仍需要緊急開胸。 非創傷性的心包填塞（如感染所致）則需要心包穿刺術(Pericardiocentesis)有幾種考量包含減輕心包填塞的症狀、心包積液的診斷。 禁忌症 心包積液穿刺術無絕對禁忌症，只有相對禁忌症：凝血功能異常和主動脈剝離或心肌破裂所致心包填塞。 一些注意事項 病人擺位，平躺或semirecumbent position at a 30- to 45-degree angle 放鼻胃管，避免胃脹而誤戳胃 局部麻醉！ ECG監測器 穿刺針頭可以用鱷魚夾接上V1導極，來偵測有無刺到epicardium ，若有可以看到immediate ST and PR segment elevation with ventricular and atrial contact, respectively。 超音波導航！用2 to 4 megahertz (MHz) probe來看(A standard curvilinear probe works well for subcostal views but a small footprint curved transducer improves intercostal imaging） 參考資料 初撰於2018/07/06 修改於2025/01/02

心跳和呼吸速率 十歲以上生命徵象正常範圍和成人相似。 小於十歲可以從口訣記憶， 以下是在該年紀最大的呼吸速率和心跳速率 1-3-5-7-9 6-5-4-3-2 年齡(歲)  呼吸速率  心跳速率 1&以下         60                  160 3                  50              150 5                  40              140 7                  30              130 9                  20              120 血壓 那血壓呢？ 5 個百分比最低收縮壓是70 + 2倍歲數（mmHg）。 備註： 新生兒Neonate(0-28days)是60mmHg 嬰兒Infant(1-12months)是70mmHg 參考資料 Pediatric vital signs reference charts