小逸文筆記

張力性氣胸是一急症，若不緊急處理，會影響到生命。 針刺減壓 在 張力性氣胸(Tension pneumothorax) ，成人患者需要針刺來減壓(needle decompression) 的狀況，其下針的位置在過往的鎖骨中線和第二肋間交界處。[1] 傳統上需要 45 mm長的針或導管，有大約22-50%的外傷患者效果不佳，因為胸壁厚度(厚實的胸大肌)的關係，太厚了。 有研究統計美國成人腋中線第五肋間交界處皮到肋膜距離比鎖骨中線第二肋間交界處皮到肋膜距離少1.3公分。[2,3,4] （參考自日本漫畫，醫龍Team Medical Dragon） 成人的入針處 是故在ATLS（第十版）和美軍都建議使用 第四或五肋間和腋中線交界 處[5]， 好處是較薄的胸壁厚度到達肋膜層，以及解剖學上附近沒有大血管。 此外，若有需要放置引流管，可以透過原入針處放置。 缺點病患躺在病床上手臂沒有外展的話，會被手臂擋住。 選用針具 以最長可拿到之針具（18G，但針之粗細不慎重要，但能越大越好），戳入後有洩氣聲即可。若使用Angiocatheter可以推送軟管後退出硬針管。 孩童的精準醫療？ 那孩童要怎麼選擇呢？ Leonhard在2019年的文章統計作出了建議[1]： 為了降低肋間血管和胸腔內器官的損傷， 針會採用： 新生兒（Small infants and newborns）：24G cannula 嬰兒：22G/2.5 cm needle ~五歲孩童：20G/3.2 cm needle   ~十歲孩童：18G/4.5 cm needle  戳入後有洩氣聲即可。 孩童入針位置在： 前腋中線與第四肋間處交界處 。 ATLS（第十版）則建議是在 第二肋間及鎖骨中線交會處 。[5] 在穿刺的過程中，透過針筒抽吸負壓進針，若有抽到空氣些微讓針尖(針頭斜面處)有過肋膜即停止前進！若使用Angiocatheter可以推送軟管後退出硬針管。 參考資料 Leonhard, G., Overhoff, D., Wessel, L. et al. Determining optimal needle size for decompression of tension pneumothorax in children – a CT-based study. Scand J Trauma R...

困擾我許久的肩頸痛在最近幾天越來越明顯，所以下班後都會固定要伸展和活動，舒緩疼痛。注意工作時的姿勢變成我很重要的課題。 姿勢影響效率 這篇文章是出自Surgeon as educator裡面的 Surgical Ergonomics 。完整提到外科手術時手術醫師的姿勢也會影響醫師身體的健康、避免工傷以及手術整體的成果(病人安全、醫護健康、手術效率)。這邊談論的是肌肉骨骼方面的受傷。 手術工作時的身體受傷 在open surgery的年代的受傷比較少(75%，大部分在肩膀和頸部)，但是在腹腔鏡、胸腔鏡時代後因手術而造成的身體傷害也變多(77-100%，肩膀頸部下背還有手腕及腳(在踩電燒吧?))。好家在有機械人手臂Robotic-assisted surgery，醫師可以坐著開刀而造成的傷害變少(41-53%)。 若分科的話，因手術造成的肌肉骨骼傷害盛行率，一般外科、胸腔科、神經外科、婦產科、骨科、耳鼻喉科都大約在70-80%，整形外科和泌尿科比較高(80-90%)，前者可能跟帶loupe或microscope姿勢很有關，後者可能看螢幕比較多有關。小兒外科在(50-60%)，最低是大腸直腸外科(36%)(小編：好意外!!!!!) 而這些受傷短期造成不適，進而影響手術的效率或者開刀方式的選擇，長期有可能減少收入和縮短外科生涯。 除此之外，文章內提到科技的進步，機械幫助人體身體負擔的一個好例子：Robotic surgery，坐在機器台前調好螢幕高度，可以大大降低頸部受傷，這是，但免不了的手指的活動和眼睛看螢幕時間增加，這都增加兩者疲勞受傷的機會。帶放大眼鏡Loupe的話書中有詳述。此外，頭燈headlamps在術中對眼睛也很好喔，當然要考慮它的重量… 以下講的都是參考的準則，因為病患有時手術角度的關係需要頭高、腳高、側一邊，有時會項開戰鬥機一樣扭來扭去，但原則大方向不變阿~ 站有站姿 若是站著開刀依人體工學姿勢：腰背挺直，中軸維持中線，雙腳大約與髖部同寬。若一台手術有多人，手術台的高度以最高的人為標準調整，其他較矮的人以腳凳來調整操作時的高度。 在Open手術(開腹開胸開頭開腦開骨盆) 頭前傾約20度(下巴微縮，頸部區屈15-25度)。 手術視野在正前方(小編：想要看但工作是拉勾的助手QQ)。不對稱的中軸傾斜容易造成腰背頸部旁的肌肉扭傷且增加椎間盤...

在急診外科，常會遇到小孩子活繃亂跳樂極生悲頭撞到桌角門板或者小嬰兒從床上跌落撞到頭，通常家屬總會抱著焦急的心情跑來急診，問醫生：「醫生，這樣會不會有事？要不要做電腦斷層？」 (參考自 維基百科 )

這邊說的是胸管置放的注意事項，著重在胸部創傷的範疇 這是張胸部X光的截圖，有一胸管置放於左側胸腔 適應症 絕對適應症： 氣胸(張力性、開放性、單純性但量多的) 血胸 外傷性的心跳停止 相對適應症： 肋骨骨折，有正壓呼吸(或接呼吸器)時 胸部穿刺傷 外傷氣胸病人若不插胸管，有條件： 單純氣胸occult or simple pneumothorax 血行動力穩定病患hemodynamical stable without respiratory distress 沒有需要正壓呼吸(呼吸器、或全身麻醉)需求或計畫 有密集的監控。 但若病患離開監控，如送電腦斷層檢查，長途轉送等，期間無法能應付突發的張力性氣胸的狀況，那胸管置放是合理的選擇。 位置在哪 病患擺位，平躺，同側手臂上舉放置頭部。 放置切口約在腋中線或腋前線，第四肋和第五肋肋間（從第二肋間(sternomanubrial joint)往下算或約在乳頭處）（吸氣時橫隔膜約上升第五肋）。 俗稱胸管三角： 下：乳頭水平線(Nipple line) 前：胸大肌(Pectoralis major muscle)後緣 後： 闊背肌(Latissimus dorsi muscle)前緣 上：axilla 麻醉 外傷病患可用IV morphine 局麻1%lidocaine，從皮膚到肋間或肋骨膜肋，也可以進入肋膜腔後注入。 胸管Size大小選擇 氣胸： 穩定之大量氣胸：16-22 Fr or 14 Fr(透過Seldinger method) 不穩定之大量氣胸、需要接受Mechanical ventilation、次發性氣胸：24-28Fr 急性外傷性血胸至少放 28-30 Fr，通常放 32-34 Fr 置放注意點 最重要的是……放在肋膜腔內 胸管置放的位置，不論往胸前、往背後、往肋膜頂放，最重要的重點是放在肋膜腔內，因為物理的原理會讓肋膜腔內血、空氣都被胸管吸走(The trauma Pro的專家意見)。 但是UptoDate還是說有氣胸的話往肋膜頂放(靠著爬一格肋骨所形成的皮下軟組織通道方向來引導胸管放置到肋膜頂或者頭側)會有較好的效果；有血胸或肋膜積液...

何時評估 腎臟或集尿系統有創傷會出現其一： 巨觀血尿(有5%腎臟傷害或20%腎臟血管傷害只有微觀血尿) 腰或腹股溝或陰囊痛或腫 生命徵象不穩定 若創傷患者有血尿，則需評估有無泌尿道或腎臟創傷。  以下創傷機轉下，即使患者沒有血尿，仍需評估有無腎臟創傷：experienced a fall from a height, a high-speed motor accident, or a direct blow to the flank 。或是下後方肋骨骨折、下胸椎或腰椎骨折等也須評估。 以下狀況可能沒有血尿：Renal artery thrombosis, ureteropelvic junction disruption, or renal pedicale avulsion。 評估 起始評估為urinalysis  若患者vital sign unstable 或有expanding or pulsatile hematomas，則手術和on-table IVP  若患者vital sign stable  穿刺傷(penetrating trauma)，則作電腦斷層掃描評估創傷等級。  鈍挫傷(Blunt trauma)，若microscopic hematuria且systolic BP>90mmHg，可門診追蹤，三週後urinalysis；若gross hematuria或systolic BP< 90mmHg則作電腦斷層掃描評估創傷等級。 處置 無論分級，只要vital sign stable皆可以 conservative treatment (bed rest until urine is grossly clear，removed Foley catheter when patient is ambulatory)  第三級至第五級vital sign unstable，需exploration、attempt reconstruction of all renal unit、nephrectomy。  Delay bleeding: renal angiography, and selective embol...