胸管(Chest tube)置放

這邊說的是胸管置放的注意事項,著重在胸部創傷的範疇

適應症

  • 絕對適應症:
  1. 氣胸(張力性、開放性、單純性但量多的)
  2. 血胸
  3. 外傷性的心跳停止
  • 相對適應症:
  1. 肋骨骨折,有正壓呼吸(或接呼吸器)時
  2. 胸部穿刺傷
  • 外傷氣胸病人若不插胸管,有條件:
  1. 單純氣胸occult or simple pneumothorax
  2. 血行動力穩定病患hemodynamical stable without respiratory distress
  3. 沒有需要正壓呼吸(呼吸器、或全身麻醉)需求或計畫
  4. 有密集的監控。
但若病患離開監控,如送電腦斷層檢查,長途轉送等,期間無法能應付突發的張力性氣胸的狀況,那胸管置放是合理的選擇。

位置在哪

  • 病患擺位,平躺,同側手臂上舉放置頭部。
  • 放置切口約在腋中線或腋前線,第四肋和第五肋肋間(從第二肋間(sternomanubrial joint)往下算或約在乳頭處)(吸氣時橫隔膜約上升第五肋)。
  • 俗稱胸管三角:
  1. 下:乳頭水平線(Nipple line)
  2. 前:胸大肌(Pectoralis major muscle)後緣
  3. 後: 闊背肌(Latissimus dorsi muscle)前緣
  4. 上:axilla

麻醉

  • 外傷病患可用IV morphine
  • 局麻1%lidocaine,從皮膚到肋間或肋骨膜肋,也可以進入肋膜腔後注入。

胸管Size大小選擇

  • 氣胸:
  1. 穩定之大量氣胸:16-22 Fr or 14 Fr(透過Seldinger method)
  2. 不穩定之大量氣胸、需要接受Mechanical ventilation、次發性氣胸:24-28Fr
  • 急性外傷性血胸至少放 28-30 Fr,通常放 32-34 Fr

置放注意點

最重要的是...放在肋膜腔內

  1. 胸管置放的位置,不論往胸前、往背後、往肋膜頂放,最重要的重點是放在肋膜腔內,因為物理的原理會讓肋膜腔內血、空氣都被胸管吸走(The trauma Pro的專家意見)。
  2. 但是UptoDate還是說有氣胸的話往肋膜頂放(靠著爬一格肋骨所形成的皮下軟組織通道方向來引導胸管放置到肋膜頂或者頭側)會有較好的效果;有血胸或肋膜積液,則放置在背側或後側(透過kelly clamp在夾著胸管放入肋膜腔時引導。)
  3. 我的想法則是液體會靠虹吸原理,氣體不會,所以還是要儘量往身體肋膜頂端放,避免放到肺裂(minor fissure or major fissure)。

有沒有需要在皮膚劃開後往上爬一肋骨的肋間放置胸管(Tunneling the tube tract over a rib)

  1. 有幾點考量:避免傷到肋骨下的神經血管。會有足夠的軟組織在你移除胸管時可以關閉通道避免氣胸。
  2. 但是The Trauma Pro的專家意見不覺得如此,單純垂直從皮膚到肋間肌中間的軟組織已經足夠關閉通道避免氣胸。


那如何在放置胸管過程中,減少出血以及對組織的傷害?

  1. 保持 blunt dissection!方法是當你Kelly forceps,往前dissection時,閉起來;張開時,只向後退,不能夾到或磨到任何組織。
  2. 保持在同一個 plane 前進,才不會戳出兩個通道(tunnel)
  3. 創造出一個直徑約 1.5 to 2 cm 的洞徑,在刺穿 parietal pleura 之時,就像用一股勁戳入,過了就不要再進去了,用力撐開肋膜(再用小指去探滑順的肋膜和肺組織)。

置放後的注意事項

液面起伏

  1. 胸管接water seal system or close-suction system後,注意液面有無隨著病患呼吸上下移動,若沒有可能胸管塞住或功能不好。
  2. 若是blood clot塞住,strip 管路、轉轉胸管,外拔1-2公分試試看,若不行,就在放新的胸管吧
  3. 若持續air leak,液面下氣泡和呼吸無關,要考慮管路完整性看有沒有漏氣。或者仍有氣胸存在。

引流量過多

  1. 大量血胸,當持續六小時,每小時引流量大於200cc(UptoDate: 3ml/kg),或是一開始引流量大於1500mL(20ml/kg),則考慮進行開胸手術。

參考資料

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