臨床情境
45歲女性呼吸喘伴隨著發燒，意識清楚，生命徵象血壓140/52mmHg，心跳128, 耳溫攝氏38.7度, Sat 93% in the room air。胸部X光片顯示右下肺實質化，血液白血球數值高及CRP指數高。患者在在抗生素治療後，無不適，但護理師量測到體溫38.7度，詢問醫師是否有需要給於Acetaminophen來退燒？學理討論
在家中或醫院中，當病人出現疑似感染引起的發燒時，常會使用退燒藥來降溫。但是否該降低體溫，目前存在不同的理論觀點。就學理而言，發燒對於患者本身的有利影響[1,2]：
抑制細菌生長
促進細胞激素和抗體的合成
活化嗜中性白血球、巨噬細胞和T細胞
但，發燒的不利影響：
增加基礎代謝率，增加每分鐘通氣量和耗氧量
造成不適感
可能惡化神經系統症狀（在心臟停止造成血液循環停止的急救患者）[3,4,5]
因此，有一派認為發燒會對本身已經生病的病人造成「額外的生理負擔（增加代謝需求）」。消除這個會增加代謝需求的因素，可以讓身體將更多資源用於對抗感染、維持呼吸功能等。
但另一派則認為發燒可能具有保護作用，因為它能增強免疫細胞功能並抑制病原體的生長與擴散。從演化的角度來看，發燒雖然會讓宿主付出相當大的代謝成本，但它之所以能夠演化並持續存在，很可能是因為對宿主有利。[6]
就退燒藥物而言，目前主要使用兩種藥物：乙醯胺酚和非類固醇消炎止痛藥
其作用機制是降低下視丘的體溫設定點。儘管這些藥物雖然能有效退燒，但藥物過量可能產生腸胃道、肝臟和腎臟的副作用。
實證研究
目前缺乏高品質的研究來比較發燒的代謝成本與生理效益，或是退燒藥的效益與毒性風險。一項超過2000位病人的大型觀察性研究[7]發現，對於重度敗血症或敗血性休克的病人來說，入院時有發燒與加護病房存活率有關。這可能暗示發燒具有保護機制，但也可能是因為發燒讓醫護人員更容易及早發現敗血症病人，而及早發現和治療敗血症確實能改善預後。
另一項針對200位敗血性休克病人的小型隨機對照試驗[8]發現，接受體外降溫的病人對升壓劑的需求較低，14天死亡率也較低。值得注意的是，這項研究中的所有病人都是需要升壓劑和呼吸器支持的敗血性休克患者。這些研究結果是否適用於病情較輕的病人群體尚不清楚。
另一項發表在NEJM的雙盲隨機對照試驗，HEAT試驗[6]，提供了這個議題高品質的證據。這項雙盲隨機對照試驗將超過700位疑似感染的加護病房病人分組接受靜脈注射乙醯胺酚或安慰劑。結果發現對於研究開始後28天內的患者「脫離加護病房天數」沒有顯著差異。
此外，兩組的死亡率也沒有顯著差異。在存活的病人中，使用乙醯胺酚與較短的加護病房住院時間相關； 但在死亡的病人中，反而與較長的住院時間有關。所以有無使用退燒藥，跟患者較長加護病房住院天數比較無關而是本身疾患有關。（此研究的限制是此結果主要適用於加護病房早期使用乙醯胺酚退燒的情況。）
如果發燒本身屬於正常的生理反應，且伴隨著心跳和呼吸速率等生命徵象的代償性變化，可能不需要進行退燒治療。但是，如果出現生命徵象失代償的情況，包括心跳過快、呼吸急促，或是病人因發燒感到不適，就應該使用退燒藥來預防情況惡化。
在使用退燒治療時，需要了解退燒藥物和物理降溫對生理的影響，並選擇適當的方法。由於發燒和退燒治療都可能有利有弊，最好避免單純因為體溫達到某個數值就例行使用退燒藥。
但臨床上，患者發燒，護理師量測到發燒數值，儘管患者無不適，而且可能感染源可能已經在治療（譬如已用抗生素治療細菌感染。），家屬仍會擔心，護理師能必須作紀錄而要詢問醫師有無給退燒藥、其他治療或觀察。坦若此時，若有PRN的醫囑（若體溫大於多少要給藥），就變成給予操作上的便利（省卻了聯絡及衛教家屬或者緩解家屬的焦慮。），卻也有可能增加了藥物過度使用或者隱匿了潛在問題。這都是醫師再開立醫囑需要思考。
可能應對方案
當病人出現發燒時，應該檢查可能的原因，包括感染性和非感染性因素。同時應該從可疑病灶採集檢體並進行血液培養，必要時開始使用抗生素治療。如果發燒本身屬於正常的生理反應，且伴隨著心跳和呼吸速率等生命徵象的代償性變化，可能不需要進行退燒治療。但是，如果出現生命徵象失代償的情況，包括心跳過快、呼吸急促，或是病人因發燒感到不適，就應該使用退燒藥來預防情況惡化。
在使用退燒治療時，需要了解退燒藥物和物理降溫對生理的影響，並選擇適當的方法。由於發燒和退燒治療都可能有利有弊，最好避免單純因為體溫達到某個數值就例行使用退燒藥。
但臨床上，患者發燒，護理師量測到發燒數值，儘管患者無不適，而且可能感染源可能已經在治療（譬如已用抗生素治療細菌感染。），家屬仍會擔心，護理師能必須作紀錄而要詢問醫師有無給退燒藥、其他治療或觀察。坦若此時，若有PRN的醫囑（若體溫大於多少要給藥），就變成給予操作上的便利（省卻了聯絡及衛教家屬或者緩解家屬的焦慮。），卻也有可能增加了藥物過度使用或者隱匿了潛在問題。這都是醫師再開立醫囑需要思考。
結論
對於疑似感染的病人，發燒並非一定需要治療。有限的證據顯示，對於因發燒感到不適的病人可以合理使用退燒藥，但對於沒有不適感的病人不使用退燒藥也同樣合理。參考資料
- Schulman CI, Namias N, Doherty J, et al. The effect of antipyretic therapy upon outcomes in critically ill patients: a randomized, prospective study. Surg Infect (Larchmt) 2005;6:369-75.
- Manthous CA, Hall JB, Olson D, et al. Effect of cooling on oxygen consumption in febrile critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:10-4.
- Launey Y, Nesseler N, Mallédant Y, Seguin P. Clinical review: fever in septic ICU patients--friend or foe? Crit Care. 2011;15(3):222. doi: 10.1186/cc10097. Epub 2011 Jun 7. PMID: 21672276
- Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002;346:549-56.
- Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002;346:557-63.
- Young, P et al. Acetaminophen for Fever in Critically Ill Patients with Suspected Infection. NEJM 2015; 373(23): 2215-24. PMID: 26436473
- Sunden-Culberg J et al. Fever in the Emergency Department predicts survival of patients with severe sepsis and septic shock admitted to the ICU. Crit Care Med 2017; 45(4): 591-9. PMID: 28141683
- Schortgen F et al. Fever control using external cooling in septic shock: a randomized controlled trial. Am J Resp Crit Care Med 2012; 185(10): 1088-1095. PMID: 22366046
留言
張貼留言
歡迎提供您的想法或建議，感謝