壞死性筋膜炎治療和抗生素選擇(Necrotizing fasciitis and antibiotics)

這張大腿呈現著瘀青和水泡，永遠忘不了這一幕，患者本人是一位C 型肝炎患者，腳痛來急診，自述沒有受到撞擊，但是非常痛，按壓卻沒有那麼痛，心中晃過壞死性筋膜炎的念頭，抗生素治療，但此時已經頻脈，有休克現象。趕緊找整形外科做筋膜切開術，但終究敵不過病魔...壞死性筋膜炎可真是噩夢阿！

治療

盡早施行筋膜切開術(fasciectomy)將感染源引流出來或截肢(Amputation)斷尾求生，避免控制染擴散。盡早給予抗生素治療！

經驗性抗生素考量

第一型：

可能致病菌：混合型感染

GPC: Staphylococcus aureus, streptococci, viridans streptococci
GNB: E.coli, K. pneumoniae, Psudomonas aeruginosa
Anaerobes

經驗性抗生素：

Vancomycin(1gm IV Q12H)+ Meropenem(1gm IV Q8H)/Imipenem(500mg IV Q6H)

第二型：

可能致病菌：

Group A streptococci

經驗抗生素：

Penicillin G (4000K U IV Q4H)+ Clindamycin(900mg IV Q8H)

第三型：

可能致病菌：water-related bacteria

接觸海水或吃海產（生蠔等）Vibrio vulnificus
接觸淡水Aeronomnas hydrophilia

經驗性抗生素：

Ceftriaxone(2gm IV QD)+ Tetracycline(Minocyclin 100mg IV Q12H)
Levofloxacin 500mg IV QD

參考資料

臨床使用抗生素手冊第三版

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周邊及中央靜脈管路的選擇(peripheral or central venous catheter duration matter)

成人中央靜脈導管的選擇今天晨會討論如何選擇不同類型的中央靜脈導管，怎樣的患者需要何種靜脈管路，周邊靜脈管路還是中央靜脈管路？原文是來自 CDC的合適選擇CVC ，期刊論文來自 Annal of internal Medicine 。這個方法叫做MAGIC(The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters)，他是參考使用日期長短來做為選擇的依據，因為在預防CLRBSI 的其中一項就是在「不需要管路的時候就移除」，所以預期使用靜脈管路多久，以及對病患侵入性的程度做會選擇依據。這邊所說的合適(Appropriateness)是指做這一項動作的淨利大於淨弊，不考慮花費。這篇先討論成人患者的選擇，至於小孩的選擇大致相同有些微差異，在諸如PICC的選擇可能有所不同而下篇文章再討論。 (小編：這篇論文根本是推PICC) 以往經驗都是護理師說周邊靜脈打不到，醫生來放中央靜脈導管。病人要化療，來找外科做人工血管！不過時代的演進，有好工具應該也要會用

PICC與CICC之管路選擇的考量（Consideration between PICC and CICC）

在加護病房或普通病房，都有靜脈管路置放的需求。除了注射高滲透壓之輸液（全靜脈營養）或高刺激藥物（癌症化學藥物治療、強酸或強鹼藥物等）需要中央靜脈導管，還要考量置放天數[16]：

輸液-維持性輸液用於急性病症患者，等張流（Maintenance Intravenous Fluid Therapy in acute ill patients )

NEJM2015年的回顧文獻，這篇回顧說明低張溶液（hypotonic fluid(鈉離子濃度小於130 mmol/L)）溶液造成住院患者的醫源性低血鈉，主張要使用等張溶液或平衡溶液（balanced solution）作為維持性輸液（intravenous maintainace fluid）。此文獻等張溶液為Normal saline，0.9% 生理食鹽水，但小編覺得應該考慮使用Lactate Ringer以避免高氯之代謝酸中毒（hypercholoreic metabolic acidosis）。目前小編在臨床使用輸液種類有些微落差，成人輸液種類主要給予D5 0.45%S或大塚TaitaNo4為主，孩童輸液種類為大塚Taita No2為主，當然以當下那血鈉程度、水分需求量（Free water）、容積需求量做細部調整。生理原理，抗逆尿激素會如此的選擇是因為生理學原理是我們人體會有抗逆尿激素（ADH, Vassopression, Arginine Vasopressin(AVP)），會調節人體腎臟的功能以調節血管內、細胞外組織間的水分量。抗逆尿激素的分泌增加，可能源於：（初分兩類）血行動力之刺激（hemodynamic stimuli）：volume depletion; hypotension; edematous states such as congestive heart failure, cirrhosis, and the nephrotic syndrome; and sepsis 非血行動力之刺激（Nonhemodynamic physiological stimuli）：pain, stress, nausea, vomiting, hypoxemia, hypercapnia, hypoglycemia, and the perioperative state 醫源性低血鈉有此的緣由，身體會幫我們留住水分，所以輸液給予的考量會以等張溶液而不是低張溶液作為考量，低張溶液會造成更多的水分在血管及流入細胞和組織間，造成醫源性低血鈉和水腫，嚴重的話會造成低血鈉腦病變。依病況考量一些特殊情況，維持性輸液給予時的考量 A、輸液水分限制（Free-water restriction）適用於等體液容積狀態，但抗逆尿激素過量分泌之病況：

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