重症病患評估(ICU evaluation)

這個月在外科加護病房，希望自己的思路能重整一番。

這遍筆記參考自花蓮慈濟醫院外科加護病房評估重症病患的「八炫法則」，由字尾(tion或sion)諧音組成，口訣: 「VPN is A CR」。

 
八炫分別為：Ventilation、Perfusion、Nutrition、Infection、Sedation and Analgesia、Complication、Rehabilitation、Addition來幫助記憶。

以下分項詳述：

一、Ventilation

1. 理學檢查視診、聽診有何異常？ 有無痰？
2. 氧氣供給(Oxygen support)現在使用甚麼？SpO2數值？
3. 若有喘，是道（呼吸道）、力（呼吸動力）或氣（氧氣給予或交換）哪個的問題？
4. 若有使用呼吸器，是用甚麼模式(mode)、FiO2多少、呼吸治療師記錄單上的parameter有哪些變化跟異常？是可否脫離呼吸器(weaning)？Weaning parameter如何？ 
5. 有無新的ABG要判斷、 PaO2/FiO2多少？
6. 有無新的chest X-ray？判斷之。
7. Bedside sonography看到甚麼？有沒有肋膜積液？需不需要pleurocentesis？需不需要tube thoracotomy？ 
8. 有沒有chest tube或pigtail drainage？引流物的性質（顏色、量多寡等等）？功能如何？需不需要移除？

二、Perfusion

1. 心跳、血壓？有沒有arrhythmia？有沒有用甚麼抗心律不整藥？有沒有inotropic agent(s)或vasopressor(s)？用哪些藥、dosage記得換成μg/kg/min。
2. 會不會有relative or absolute adrenal insufficiency，需不需要給stress dosage of hydrocortisone？
3. 有無lactate level、ScVO2 level？需不需要(密集)測量？
4. **有無invasive hemodynamic monitor？需不需要置放？Swan-Ganz catheter最後一次的data？(至少報C.I., PCWP, SVRI) 位置對不對？PiCCO最後一次的data？(至少報C.I., GEDI, SVRI, ELWI)
5. ***若有CVC，有沒有需要測CVP level？最近有無ICON的data？(至少報C.I., FTC, SVRI) Passive Leg Raising test變化？
6. ***IVC diameter variation？Echocardiogram？
7. I/O狀況？Urine output狀況？有無使用diuretics？最近幾天body weight的變化？
8. Resuscitation用甚麼IV fluid？需不需要用albumin？ CBC data？需不需要輸血？輸哪種血？
9. Consciousness把他歸在brain的perfusion。GCS？NE？
10. 有無洗腎？洗哪種？CRRT用哪種mode？setting為何？
11. ***有無IABP，setting？
12. ***有無ECMO，setting、Hct多少、SVO2多少？

三、Nutrition 

1. 應該熱量需求要多少？經口進食（EN）？靜脈給予（PN）？
2. EN從口、NG、ND、 Gastrosotmy、Jejunostomy？怎麼給予bolus or continuous pump？量吃什麼？總熱量、Gluocose、lipid、protein熱量比例？反抽如何？有沒有排便、stool特質(硬度、顏色、有沒有diarrhea, etc.)？有沒有leak？濃度？需不需要加特殊配方或成份？需不需要PN？
3. PN用哪一種配方？總熱量、Gluocose、lipid、protein、熱量比例？
4. Nutrition parameter？ Nitrogen balance？
5. 血糖？insulin如何給、需不需要insulin pump？

四、Infection

1. 有無fever？WBC & D/C？ Neutrophil to Lymphocyte count ratio ？ Procalcitonin ？ Infection focus可能在哪裡？
2. 有無新的culture report？
3. Antibiotics用第幾天？每個抗生素為了cover哪些pathogen？需不需要更換？
4. Central line、foley、A-line還需要嗎？wound的狀況？
5. 有沒有可能是fungal infection or viral infection？還是一些奇怪的Rickettsia或Vibrio或？Diarrhea會不會是Pseudomembranous colitis？
6. 有需要consult感染科醫師嗎?
7. 注意抗生素產生的副作用。
8. 發燒真的是感染所造成的嗎？

五、Sedation & Analgesia

1. 病患疼痛情形？用甚麼止痛？劑量？有無產生副作用？
2. 用哪種鎮靜藥物？劑量？劑量？有無產生副作用？
3. 病患睡眠狀況如何？需不需要用安眠藥？劑量？有無產生副作用？
4. 有沒有psychosis？找原因。有沒有使用藥物控制？
5. 需不需要muscle relaxant？用哪個藥？劑量？有無產生副作用？train of four的data？

六、Complication

1. 有沒有abnormal liver function？
2. 有沒有electrolyte imbalance？
3. Drainage的量、顏色？
4. Intra-abdominal pressure？
5. wound healing? flap color ? pulse of peripheral arteries?等等

七、Rehabilitation

1. 呼吸訓練、心肺訓練。
2. 肌力訓練。
3. 需不需要家人協助訓練？
4. 需不需要照會復健科？

八、Addition 

1. 原主治醫師的診治方向與介入程度。
2. 家庭成員之了解。
3. 有無（潛在）醫療糾紛。
4. 需不需要照會社工？
5. 是否為末期病患？有無必要安寧照護？病患與家屬意願？有無器官捐贈意願？有無病理解剖意願？