在急性腹症（acute abdomen），前輩們都會問有無腹膜炎，靠理學檢查來得知。
嚴重腹膜發炎，電腦斷層或許可以看出一些端倪，但臨床上不好察覺。所以電腦斷層腸用來探尋造成腹膜炎的可能原因。
但哪些理學檢查較高的診斷機率？
但哪些理學檢查較高的診斷機率？
編按：這一篇適合出入臨床，或者非消化系外科醫師閱讀（很常在摸肚子診斷腹膜炎的消化系外科醫師可能會覺得太淺）
實證研究顯示(10)：
有經驗的外科醫生通過以下方式區分這兩種現象：
1. 在檢查期間分散患者的注意力（例如，與患者對話或使用聽診器輕輕觸摸腹部）[2,3]；
2. 隨時間多次檢查患者。
Guarding 會隨著分散注意力而減弱，並且在強度上波動，甚至隨著時間的推移消失。與此不同，Rigidity 不會隨著分散注意力而減弱，並且在一段時間內保持相對恆定。
軼聞：這現象最早被公元30年羅馬醫師Celsus所提出。[9]
不過古老的書（其中一本是Cope的腹部急症診斷，這本堪稱經典之作）上也有紀錄這方式是「不必要」"unnecessary"[1,4]、 "cruel"[5] 或「脫褲子放屁」 "popular and somewhat unkind way of emphasizing what is already obvious"[12]
若你能夠觸診判斷腹壁僵直（以及叩診疼痛），那何須要作反彈性壓痛呢？
不過台灣的腹部PE教學還有這一徵象，該說是台灣醫學教育還沒跟上時代？
軼聞：反彈性壓痛最初由德國J. Moritz Blumberg（1873-1955），Blumberg sign代表：左下腹部四分之一突然收回手後，下腹部的疼痛是盲腸炎的一個徵象
突然振動到腹壁而產生疼痛，在叩診（輕輕敲擊腹壁）而患者覺得疼痛，則檢查陽性。
同樣相關原理的檢查有：Cough test（患者對咳嗽作出疼痛的反應，例如畏縮、扭曲或將手移向腹部，則檢查陽性）[6]， Markle Sign（患者站著踮起腳尖然後放鬆後腳跟著地而有增加腹部疼痛反應，則檢查陽性）[7]，Speed Bump Sign（患者乘坐車時，車經過減速減速丘時，車會振動，若患者疼痛加劇，則檢查陽性。診斷闌尾炎所致之腹膜炎LR=1.84）[8]
實證研究顯示(10)：
若患者有急性腹症，若出現rigidity或guarding或percussion tenderness，就增加診斷腹膜炎的機率。這三個檢查相對Rebound tenderness反彈壓痛是比較準。
腹壁肌肉僵硬Rigidity則是指在腹膜炎刺激下，腹部肌肉不自主地收縮，患者無法控制的一種反射（ reflex muscular spasm）。[1]
理學檢查方式
腹壁僵直（Rigidity, Guarding）
腹壁肌肉防衛收縮Guarding 指的是腹壁肌肉自願性（voluntary ）的收縮，通常是由於恐懼、焦慮或冷手觸摸所引起的。[1]腹壁肌肉僵硬Rigidity則是指在腹膜炎刺激下，腹部肌肉不自主地收縮，患者無法控制的一種反射（ reflex muscular spasm）。[1]
有經驗的外科醫生通過以下方式區分這兩種現象：
1. 在檢查期間分散患者的注意力（例如，與患者對話或使用聽診器輕輕觸摸腹部）[2,3]；
2. 隨時間多次檢查患者。
Guarding 會隨著分散注意力而減弱，並且在強度上波動，甚至隨著時間的推移消失。與此不同，Rigidity 不會隨著分散注意力而減弱，並且在一段時間內保持相對恆定。
軼聞：這現象最早被公元30年羅馬醫師Celsus所提出。[9]
反彈性壓痛（Rebound tenderness）
對疼痛區域施加壓力，然後突然收回手。如果患者在手被收回時因疼痛而皺眉，則檢查陽性。不過古老的書（其中一本是Cope的腹部急症診斷，這本堪稱經典之作）上也有紀錄這方式是「不必要」"unnecessary"[1,4]、 "cruel"[5] 或「脫褲子放屁」 "popular and somewhat unkind way of emphasizing what is already obvious"[12]
若你能夠觸診判斷腹壁僵直（以及叩診疼痛），那何須要作反彈性壓痛呢？
不過台灣的腹部PE教學還有這一徵象，該說是台灣醫學教育還沒跟上時代？
軼聞：反彈性壓痛最初由德國J. Moritz Blumberg（1873-1955），Blumberg sign代表：左下腹部四分之一突然收回手後，下腹部的疼痛是盲腸炎的一個徵象
扣診疼痛（percussion tenderness）
突然振動到腹壁而產生疼痛，在叩診（輕輕敲擊腹壁）而患者覺得疼痛，則檢查陽性。
同樣相關原理的檢查有：Cough test（患者對咳嗽作出疼痛的反應，例如畏縮、扭曲或將手移向腹部，則檢查陽性）[6]， Markle Sign（患者站著踮起腳尖然後放鬆後腳跟著地而有增加腹部疼痛反應，則檢查陽性）[7]，Speed Bump Sign（患者乘坐車時，車經過減速減速丘時，車會振動，若患者疼痛加劇，則檢查陽性。診斷闌尾炎所致之腹膜炎LR=1.84）[8]
結論
對於診斷腹膜炎之理學檢查，Evidence-Based Physical Diagnosis[10]這本書提到：增加診斷機率之理學檢查：
腹壁僵直Rigidity （LR = 3.6）
叩診疼痛percussion tenderness （LR = 2.4）
腹壁肌肉防衛收縮guarding (LR = 2.3)
反彈性壓痛rebound tenderness (positive LR = 2)
無用之理學檢查：
聽腸音蠕動、肛診疼痛（rectal tenderness，這個只有出現在骨盆腔發炎，骨盆腔積液發炎或膿瘍才有診斷好處）
不過這裡所描述的是成人腹部疼痛理學檢查，對於嬰兒、新生兒和孩童不一定適用。
不過這裡所描述的是成人腹部疼痛理學檢查，對於嬰兒、新生兒和孩童不一定適用。
嬰兒新生兒腹壁肌肉尚未發展厚實，腹壁僵直不易表現，腹膜炎的表現跟成人不一樣。
新生兒或早產兒以紅腫還有劇痛表現，
嬰兒或孩童我常以叩診疼痛來作區別。
大孩童跟成人就比較相似。
另外臨床上還有一誤區，練健身六塊肌明顯的人，腹壁也容易收縮，甚至本來就硬梆梆像鐵板，此時也不易診查出異常。
參考資料
- Clain A, ed. Hamilton Bailey’s Demonstrations of Physical Signs in Clinical Surgery. Bristol: Wright; 1986.
- Meyerowitz BR. Abdominal palpation by stethoscope. Arch Surg. 1976;111:831.
- Mellinkoff SM. “Stethoscope sign.” N Engl J Med. 1964;271:630.
- Cope Z. The Early Diagnosis of the Acute Abdomen. London: Oxford University Press;1972
- Silen W. Pitfalls to avoid when evaluating severe abdominal pain. J Crit Ill. 1992;7(5):685–689
- Bennett DH, Tambeur LJMT, Campbell WB. Use of coughing test to diagnose peritonitis. Br Med J. 1994;308:1336.
- Markle GB. A simple test for intraperitoneal inflammation. The American Journal of Surgery. 1973; 125(6): 721-722
- Wang L, Ling CH, Lai PC, Huang YT. Can The 'Speed Bump Sign' Be a Diagnostic Tool for Acute Appendicitis? Evidence-Based Appraisal by Meta-Analysis and GRADE. Life (Basel). 2022 Jan 18;12(2):138. doi: 10.3390/life12020138. PMID: 35207428; PMCID: PMC8875208.
- Celsus AC. De Medicina (English translation of Latin edition written between A.D. 25 and 35, printed in 1478). Cambridge: Harvard University Press; 1953:140–141, 374–375.
- Steven McGee, MD. Chapter 52.Abdominal Pain and Tenderness. Evidence-Based Physical Diagnosis. 4th Edition. Elsevier (2017)
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