動脈針刺（inadvertent arterial puncture）是在置放中央靜脈導管的一常見併發症，文獻統計機率平均5%，從 1% 到11%。
英文文獻的關鍵字有：Inadvertent arterial puncture和CVC Intra-arterial misplacement。
但是若針刺到動脈，也用了擴張針（dilator）或置入大徑導管（管外徑 ≥7 French），所產生的動脈洞口，不易單靠抽離導管、壓迫出血處而達成止血，進而產生嚴重得血腫（壓迫呼吸道、血胸、休克等）。這時應該考慮血管外科的求助評估，需要修補動脈出血處（有些需要把傷口打開出血處，將動脈破口修補；也有經導管自動閉合器關閉動脈破口）。
編按：敝院用的CVC 組（Arrow CVC 7 Fr 3-lumen、7Fr 2-lumen、8Fr 2 lumen），7Fr(外徑O.D. 2.5mm) CVC，所搭配的dilator 8.5Fr(O.D. 2.8mm)。所以有用過dilator全入擴張孔洞的話，若是擴張孔洞是動脈的話，還是需要請血管外科醫師評估。
使用超音波導引下置放中央靜脈導管，可以降低無意動脈穿刺的機會（文獻說降低至小於1%）
（Image from ImageCreator）
英文文獻的關鍵字有：Inadvertent arterial puncture和CVC Intra-arterial misplacement。
認知邊界
在置放中央靜脈導時，會針刺到週邊的動脈（common femoral artery, carotid artery, innominate artery, subclavian artery, vertebral artery)，起因於我們對患者注射處局部解剖學的認知不足或者血管並行
大部分情況，當你辨識到動脈針刺時（細針或粗針或置放），抽離針即刻壓迫（pull and pressure），大部分情況不會造成問題。
但是若導管置放完後（arterial cannulation）才發現，則要考量到穿刺的洞容易產生其他併發症，則此時單純移除管路後壓迫止血會不足夠，包含容易會有血腫(嚴重血腫會壓迫到呼吸道或者神經等等)、日後動脈瘤、血栓等，可能需要外科的介入：手術縫合血管穿刺洞、閉合醫材關閉血管穿刺洞等等，來減少動脈穿刺可能後期併發症。
動脈血較靜脈血亮，在低血氧患者、CPCR患者等不易觀察。
針刺的血拿去作血氣體檢驗（blood gas analysis）。
超音波確認針尖位置或者偵測guidewire的位置。
針刺到動脈時，將針抽離，直接壓迫預期血管穿刺處（不是皮膚入針處）（"pull-and-pressure"方式），維持穩定壓力約15分鐘以預防血腫的產生，大部分動脈出血10-15分鐘會止住。在針刺到內頸動脈、股動脈或腋動脈時會比較好壓到，鎖骨下動脈則會比較困難。
若針刺到動脈，也置入了導管（管外徑 <7 French），移除導管然後壓迫出血處（這裡指動脈穿刺的位置），大部分都能止住出血。若針刺血管處不易壓迫（例如鎖骨下動脈及胸臂動脈交界處），則考慮血管外科的協助。若可以壓迫，在壓迫時，要評估此區域的血管和神經學檢查，若有發生持續出血、嚴重且持續的血腫或神經血管功能異常（末梢黑掉、沒有感覺或無法活動等等）也應該要血管外科的協助。
大部分情況，當你辨識到動脈針刺時（細針或粗針或置放），抽離針即刻壓迫（pull and pressure），大部分情況不會造成問題。
但是若導管置放完後（arterial cannulation）才發現，則要考量到穿刺的洞容易產生其他併發症，則此時單純移除管路後壓迫止血會不足夠，包含容易會有血腫(嚴重血腫會壓迫到呼吸道或者神經等等)、日後動脈瘤、血栓等，可能需要外科的介入：手術縫合血管穿刺洞、閉合醫材關閉血管穿刺洞等等，來減少動脈穿刺可能後期併發症。
如何辨別
主觀方法
從針流出脈動性的血（pulsatile bleeding from the access needle ），在重症患者（休克、低血壓等）、左心輔助器的患者不易觀察。動脈血較靜脈血亮，在低血氧患者、CPCR患者等不易觀察。
客觀方法
針刺完接口接壓力器量測，看波形（動脈波形和中央靜脈波形有差異，前者噗噗撲，後者咻～咻～）。針刺的血拿去作血氣體檢驗（blood gas analysis）。
超音波確認針尖位置或者偵測guidewire的位置。
如何處置
此處處置適用於成人，嬰幼兒的血管管路更細，原理相同，但管徑和動脈孔洞大小應另外討論之。
若針刺到動脈，也置入了導管（管外徑 <7 French），移除導管然後壓迫出血處（這裡指動脈穿刺的位置），大部分都能止住出血。若針刺血管處不易壓迫（例如鎖骨下動脈及胸臂動脈交界處），則考慮血管外科的協助。若可以壓迫，在壓迫時，要評估此區域的血管和神經學檢查，若有發生持續出血、嚴重且持續的血腫或神經血管功能異常（末梢黑掉、沒有感覺或無法活動等等）也應該要血管外科的協助。
但是若針刺到動脈，也用了擴張針（dilator）或置入大徑導管（管外徑 ≥7 French），所產生的動脈洞口，不易單靠抽離導管、壓迫出血處而達成止血，進而產生嚴重得血腫（壓迫呼吸道、血胸、休克等）。這時應該考慮血管外科的求助評估，需要修補動脈出血處（有些需要把傷口打開出血處，將動脈破口修補；也有經導管自動閉合器關閉動脈破口）。
編按：敝院用的CVC 組（Arrow CVC 7 Fr 3-lumen、7Fr 2-lumen、8Fr 2 lumen），7Fr(外徑O.D. 2.5mm) CVC，所搭配的dilator 8.5Fr(O.D. 2.8mm)。所以有用過dilator全入擴張孔洞的話，若是擴張孔洞是動脈的話，還是需要請血管外科醫師評估。
如何預防
針刺到血管後，要導入guidewire前，注意針筒內血液的亮暗程度（有時很難辨別）及移除針筒時，針流出的寫有無脈動性（在休克患者、CPCR的時候，有時很難辨別）。使用超音波導引下置放中央靜脈導管，可以降低無意動脈穿刺的機會（文獻說降低至小於1%）
參考資料
- Bowdle A. Vascular complications of central venous catheter placement: evidence-based methods for prevention and treatment. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2014;28(2):358-368. doi:10.1053/j.jvca.2013.02.027
- Shah PM, Babu SC, Goyal A, Mateo RB, Madden RE. Arterial misplacement of large-caliber cannulas during jugular vein catheterization: case for surgical management. J Am Coll Surg. 2004;198(6):939-944. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2004.02.015
- Guilbert MC, Elkouri S, Bracco D, et al. Arterial trauma during central venous catheter insertion: Case series, review and proposed algorithm. J Vasc Surg. 2008;48(4):918-925. doi:10.1016/j.jvs.2008.04.046
- Chapman, G.A., Johnson, D. & Bodenham, A.R. Visualisation of needle position using ultrasonography. Anaesthesia 61, 148-58 (2006).
- Bowdle, A., Kharasch, E. & Schwid, H. Pressure waveform monitoring during central venous catheterization. Anesth Analg 109, 2030-1; author reply 2031 (2009).
留言
張貼留言
歡迎提供您的想法或建議，感謝