可信任專業活動（Entrustable Professional Activities）以五等級來看醫學臨床授權與信任的核心

最近住院醫師開始搶著手術「人工血管座和導管（Port-A）的置放」，開得下來或者遇到困難求救都不是最大問題，卻遇到主治醫師電話中說等他10分鐘到現場後再下刀，但就先行下刀了。雖然後來過程還算順利；但也面臨到教導者和學員之間的不信任。不信任，教導者不放刀給你，你也自然少了學習的機會。

在醫學臨床教學中，老師何時能放心『放手』讓學員操作？這就是 EPA（Entrustable Professional Activities）要解決的核心問題。

（from Image Creator）

什麼是 EPA (Entrustable Professional Activities)？

在最近幾年，醫院教學在推行EPA（可信任專業活動，Entrustable Professional Activities)，它的定義是一項專業的操作，指當學員達到足夠的勝任能力，能夠被信任而放心獨立執行的醫療行為。例如，從clerk開始的病歷紀錄，實習醫師尿管放置、中央靜脈導管制放、疾病診斷或者需要多種能力才能達成的制定治療計畫或一項手術等等，都能透過EPA的分級，來評估學習者的能力，並確定他們是否達到了特定的專業標準。

EPA 的五個信任等級：從觀察到教導

一項技能，可以分為五個等級，等級 Level 執行臨床任務受信任程度來衡量學員的能力

1 觀察/模擬情境下執行，未允許操作

2 直接/完全督導下執行： a.共同完成、b.需要時介入

3 間接/應學員請求督導下允許執行: 隨時侯傳，再度確認(double checked)

4 允許獨立操作執行，事後確認即可

5 允許督導與教導其他資淺學員/同儕

以 Port-A 手術為例：EPA 的五個等級實踐：

在第一年外科住院醫師，會學習人工血管座和導管(Port-A)的置放手術，

1. 先當第一助手幫忙教導者開。

2. 接著有教導者當助手兼監督者來指導執行。

3. 在監督下或者教導者在旁，或學員有問題可以傳喚教導者協助處理或確認。

（此時可能可以認知複雜情況，且初步處理複雜情況，諸如找不到可以置放的血管而必須要用穿刺血管的方式；或有併發症產生。）

4. 可以獨自操作，學員事後報備術中狀況。

（可以認知且處理複雜情況：能獨立處理氣胸或導管位置不佳等併發症。）

5. 可以教導其他同輩或資淺學員。

（可以教導他人，教導處理複雜情況）

為什麼老師不敢放手？淺談信任的四個核心特質

學員在學習時，需要哪些特質，才能讓教育者願意放手給你處理，其中一點：「信任」。信任也是在醫療行為中很重要得核心價值。病患需要信任醫師為其執行醫療行為，不同的醫療工作人員間協同工作也需要彼此互相信任。

信任一個人以幾個考量，能力（ability或competence）、誠實（Honesty）、可靠（reliability，conscientious and consistent behavior（這很難說明，大概是「知行合一」））、謙遜（Humility，可知道自己的能力限制並會尋求協助）

來看看ChatGPT所整理的學員要讓教導者信任需要具備哪些特質？

信任模式依成熟程度，分成3種：

1. 假設信任(Presumptive trust)：建構於之前的信用，但沒有觀察過

2. 初始信任(Initial trust)：建構於第一次的印象

3. 完全信任(Grounded trust)：建構於許多資料收集而造成形成式的信賴決定

前兩項是暫時的信賴，第3項是形成式的信賴，在1->2->3->2->3…會形成迴圈可一步一步向更高的能力信賴層級向上發展。

教導者的風險管理：EPA 的實務挑戰

那用EPA來作為評量，建構在信任的概念上，教導者會面臨什麼風險嘛？

目前想到有下列幾項：

1. 在信任某個人時，同時也可能受傷害。（衝康）

2. 可以估計對未來不良事件，使其危險度是可以處理的（這也是教導者要承擔的風險，也是我認為EPA4和EPA5中間的差異）

3. 學員將給予執行任務的授權，但有些任務可能是從未被觀察指導，而學員也可能沒經歷過這種任務（這也是希望學員是可靠、信任的人：當認知無法處理時，學員可以尋求教導者的協助。）

4. 可信賴的決定需要一個適當能力的估計（考驗教導者的認知能力。所以好的老師不多見。）

醫學中的「知行合一」與專業操守。

所以回過頭來，專業操守和道德，應該是我們在學習過程中，要知行合一。

參考資料

Chen, H. C. (2015). The case for use of entrustable professional activities in undergraduate medical education. Acad Med, 90(4), 431-6.
ten Cate, O. (2013). Nuts and bolts of entrustable professional activities. J Grad Med Educ, 5(1), 157-8

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