壓力性潰瘍的預防(Drug for stress ulcer prevention)

此處為病患疾病所致造成生理之壓力造成的潰瘍，機轉主要有二。

可能的機轉

若是休克、敗血、燒傷(Curling ulcer)所造成胃黏膜層缺血，黏膜新生變差、PGE2產生下降、黏液分泌下降，氫離子逆擴散傷害胃壁(back diffusion of gastric acid)
若是頭部外傷(Cushing ulcer)，是因為腦荷爾蒙軸造成Gastrin分泌上升 → 酸過度分泌。

藥物適用於壓力性潰瘍用於有急性風險因子的患者

哪些藥物可以考慮使用

氫離子幫浦阻斷劑PPI(Proton pump inhibitor)
組織胺第2型受體拮抗劑H2RA (histamine-2-receptor antagonist)
Sucralfate 可當作H2RA的替代物，且醫學統計資料顯示比H2RA可能有較低的呼吸器相關肺炎

那些是高風險的因子？

呼吸器使用大於48小時合併沒有腸道進食
凝血功能異常
組織灌流不佳(休克或有一器官衰竭)
高劑量類固醇(一天換算劑量大於250mg hydrocortisone)
嚴重燒灼傷(整體身體面積大於20%)

哪些是潛在風險因子

合併使用非類固醇類止痛藥
合併使用或最近使用類固醇藥物
有上消化道出血、消化性潰瘍或胃炎的病史

何時可以停用

當沒有急性風險因子的時候可以停用
當患者可以承受足量腸道進食時也可以考慮停用

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周邊及中央靜脈管路的選擇(peripheral or central venous catheter duration matter)

成人中央靜脈導管的選擇今天晨會討論如何選擇不同類型的中央靜脈導管，怎樣的患者需要何種靜脈管路，周邊靜脈管路還是中央靜脈管路？原文是來自 CDC的合適選擇CVC ，期刊論文來自 Annal of internal Medicine 。這個方法叫做MAGIC(The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters)，他是參考使用日期長短來做為選擇的依據，因為在預防CLRBSI 的其中一項就是在「不需要管路的時候就移除」，所以預期使用靜脈管路多久，以及對病患侵入性的程度做會選擇依據。這邊所說的合適(Appropriateness)是指做這一項動作的淨利大於淨弊，不考慮花費。這篇先討論成人患者的選擇，至於小孩的選擇大致相同有些微差異，在諸如PICC的選擇可能有所不同而下篇文章再討論。 (小編：這篇論文根本是推PICC) 以往經驗都是護理師說周邊靜脈打不到，醫生來放中央靜脈導管。病人要化療，來找外科做人工血管！不過時代的演進，有好工具應該也要會用

PICC與CICC之管路選擇的考量（Consideration between PICC and CICC）

在加護病房或普通病房，都有靜脈管路置放的需求。除了注射高滲透壓之輸液（全靜脈營養）或高刺激藥物（癌症化學藥物治療、強酸或強鹼藥物等）需要中央靜脈導管，還要考量置放天數[16]：

輸液-維持性輸液用於急性病症患者，等張流（Maintenance Intravenous Fluid Therapy in acute ill patients )

NEJM2015年的回顧文獻，這篇回顧說明低張溶液（hypotonic fluid(鈉離子濃度小於130 mmol/L)）溶液造成住院患者的醫源性低血鈉，主張要使用等張溶液或平衡溶液（balanced solution）作為維持性輸液（intravenous maintainace fluid）。此文獻等張溶液為Normal saline，0.9% 生理食鹽水，但小編覺得應該考慮使用Lactate Ringer以避免高氯之代謝酸中毒（hypercholoreic metabolic acidosis）。目前小編在臨床使用輸液種類有些微落差，成人輸液種類主要給予D5 0.45%S或大塚TaitaNo4為主，孩童輸液種類為大塚Taita No2為主，當然以當下那血鈉程度、水分需求量（Free water）、容積需求量做細部調整。生理原理，抗逆尿激素會如此的選擇是因為生理學原理是我們人體會有抗逆尿激素（ADH, Vassopression, Arginine Vasopressin(AVP)），會調節人體腎臟的功能以調節血管內、細胞外組織間的水分量。抗逆尿激素的分泌增加，可能源於：（初分兩類）血行動力之刺激（hemodynamic stimuli）：volume depletion; hypotension; edematous states such as congestive heart failure, cirrhosis, and the nephrotic syndrome; and sepsis 非血行動力之刺激（Nonhemodynamic physiological stimuli）：pain, stress, nausea, vomiting, hypoxemia, hypercapnia, hypoglycemia, and the perioperative state 醫源性低血鈉有此的緣由，身體會幫我們留住水分，所以輸液給予的考量會以等張溶液而不是低張溶液作為考量，低張溶液會造成更多的水分在血管及流入細胞和組織間，造成醫源性低血鈉和水腫，嚴重的話會造成低血鈉腦病變。依病況考量一些特殊情況，維持性輸液給予時的考量 A、輸液水分限制（Free-water restriction）適用於等體液容積狀態，但抗逆尿激素過量分泌之病況：...

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